Le vieillissement de la population est un des enjeux majeurs auquel notre société devra faire face à l’avenir. Si le véritable boom démographique est attendu pour 2030, c’est aujourd’hui que nous devons nous y préparer. Dans ce contexte, comment faire face à l’augmentation du nombre de personnes potentiellement dépendantes ? Certains pays européens, comme le Luxembourg, proposent des solutions d’assurance dépendance organisées au sein de leur système de protection sociale. La Belgique envisage cette piste de plus en plus sérieusement. Mais est-ce concrétisable chez nous ?

À l’heure actuelle, notre pays ne prévoit pas d’assurance dépendance dans le cadre de la sécurité sociale fédérale : en Belgique, l’offre d’aide et de soins pour les personnes dépendantes s’inscrit dans l’offre générale qui est organisée pour l’ensemble de la population dans le système de protection et d’aide sociale.
Pourtant, certains projets d’assurance dépendance ont été proposés par le passé, mais sans succès jusqu’à présent. Cela tient peut-être au fait qu’en Belgique, les compétences concernant l’aide et les soins aux personnes dépendantes sont actuellement réparties entre le pouvoir fédéral et les Régions. Ainsi, les compétences liées aux soins sont du ressort du fédéral, tandis que les Régions sont compétentes pour les politiques d’aides aux familles et aux personnes âgées. Cet éclatement des compétences se poursuivra d’ailleurs suite à la 6e réforme de l’État qui prévoit le transfert de pans importants de la sécurité sociale concernant les personnes dépendantes vers les entités fédérées (maisons de repos, allocation pour l’aide aux personnes âgées (APA), services gériatriques, aides à la mobilité...).
La Flandre est toutefois plus avancée sur cette question depuis l’instauration en 2003 de la « zorg-verzekering », une assurance dépendance solidaire rendue obligatoire pour les résidents flamands et facultative pour les résidents bruxellois. Ce dispositif prévoit une intervention financière forfaitaire (de 130 euros par mois) dans les dépenses inhérentes aux prestations d’aide et de services non médicaux à des personnes souffrant d’une perte d’autonomie importante et de longue durée qui résident dans le milieu familial ou qui sont admises en maison de repos ou en maison de soins psychiatrique, quel que soit leur âge ou revenu. Ce montant est versé par des « Zorgkassen » (« Caisse d’assurance de soins ») à leurs membres, qui sont ensuite libres de gérer ce montant ¹.
Au Grand-Duché de Luxembourg, par contre, la perte d’autonomie est couverte dans le cadre de la sécurité sociale. En effet, depuis 1999, notre voisin propose une assurance dépendance basée sur une évaluation précise des besoins.
Ces deux modèles, bien que différents l’un de l’autre, constituent une source d’inspiration non négligeable pour Bruxelles et la Wallonie et permettent d’envisager un nouveau mécanisme de prise en charge de la dépendance dans ces deux régions.

L’exemple luxembourgeois

Nous avons choisi de décrire précisément le fonctionnement de l’assurance dépendance au Grand-Duché de Luxembourg pour plusieurs raisons :
•    ce pays a choisi de considérer la dépendance comme une branche de la sécurité sociale depuis 15 ans. Ce recul historique permet de donner une vue précise des besoins que celle-ci engendre et fournit des données exploitables sur les besoins des personnes dépendantes et sur les dépenses occasionnées ;
•    la logique de l’assurance dépendance luxembourgeoise se base sur une évaluation précise des besoins de la personne dépendante ;
•    le mécanisme de financement qui sous-tend l’organisation de l’assurance dépendance a des similitudes avec le système de soins belge basé sur les prestations à l’acte ;
•    la proximité du Grand-Duché avec la Belgique laisse penser que le profil de dépendance de la population comporte des similitudes avec la population belge, ce qui permettra certaines extrapolations qui compléteront les données relativement imprécises qui sont disponibles en Belgique.

Au Luxembourg, l’assurance dépendance est une branche des assurances sociales obligatoires. De ce fait, son financement est assuré par les cotisations des actifs et des retraités (1,4 % sur tous les revenus), un subventionnement de l’État et une contribution du secteur de l’énergie. Le système mis en place part du principe que l’aide qui doit être apportée à une personne qui ne sait plus accomplir seule les actes essentiels de la vie journalière (AEV) ², ne peut pas être supportée financièrement par des moyens privés.

En 2003, la Flandre a instauré la "zorgverzekering", une assurance dépendance obligatoire.

Elle est accordée à tout affilié ou co-assuré à une caisse de maladie luxembourgeoise, sans condition de revenu ni de condition d’âge. Cette personne peut vivre à domicile, en établissement d’aides et de soins à séjour continu ou à séjour intermittent.
La dépendance signifie que la personne a besoin de l’aide de quelqu’un, un professionnel ou un proche, pour effectuer les AEV qui concernent l’hygiène corporelle, la nutrition et la mobilité ³. L’assurance dépendance prend en charge les aides nécessaires ⁴ pour accomplir les AEV et les tâches domestiques : elle peut couvrir une prestation relative à un soutien ⁵, apporter des conseils à la personne dépendante ou à l’aidant informel en début de prise en charge, accorder des aides techniques gratuitement et participer au financement d’une adaptation du logement jusqu’à un montant maximal de 26.000 euros⁶. L’intervention de l’assurance dépendance est ensuite directement déterminée par les besoins de la personne dépendante (type de service, nombre d’heures nécessaires...).
Il est intéressant de relever différentes idées de l’assurance dépendance luxembourgeoise qui pourraient nourrir notre réflexion :
les besoins de la personne dépendante sont évalués par une cellule indépendante (et non pas par les prestataires eux-mêmes) ;
les prestations de l’assurance dépendance sont définies dans une nomenclature précise. À chaque acte est associé le temps nécessaire pour l’accomplir ;
le temps est multiplié par une valeur financière négociée en commission paritaire et qui est liée au type de prestataire qui l’effectue ;
les prestations sont attribuées soit en nature, soit en espèces ou peuvent être combinées ;
les prestations en espèces ont une valeur horaire forfaitaire ;
c’est la valeur que l’assurance dépendance donne à chaque personne qui détermine le financement des prestataires, qu’ils prestent à domicile ou en établissement ;
l’assurance dépendance octroie des prestations en espèces ⁷ dans le cas où la personne ne souhaite pas recourir au secteur professionnel.

En Wallonie et à Bruxelles ?

Si le modèle d’assurance dépendance luxembourgeois peut certainement représenter une source d’inspiration intéressante pour la mise en place d’une telle couverture à Bruxelles et en Wallonie, l’exercice n’en reste pas moins difficile pour autant. En effet, en théorie assurantielle, un risque ne peut être efficacement couvert que lorsque qu’on connaît d’une part « la probabilité » du risque, à savoir la probabilité pour une personne d’être un jour en perte d’autonomie et d’autre part, « l’ampleur » du risque c’est-à-dire la charge (financière, par exemple) qu’il représente pour une personne si elle n’est pas assurée contre ce risque.

La probabilité du risque
Celle-ci peut être approchée en évaluant la part de la population actuellement en perte d’autonomie. Or déterminer de manière précise le nombre de personnes dépendantes et nécessitant de l’aide ou des soins est encore aujourd’hui un exercice périlleux, et ce pour diverses raisons. Primo, parce que les formes d’aides et de soins existantes sont multiples (infirmières à domicile, kinésithérapeute, aide familiale...) et que les informations relatives à ces différentes formes de prises en charge (le nombre de bénéficiaires, par exemple) ne sont pas rassemblées dans une même et seule base de données. Secundo, parce que l’accès à ces différents services ne se base pas toujours sur les mêmes critères d’évaluation de la dépendance. En effet, de nombreuses grilles ⁸ permettent actuellement de mesurer la dépendance des personnes, ce qui rend les comparaisons difficiles. Tertio, parce que toutes les personnes en perte d’autonomie ne font pas appel à ce type de services pour des raisons diverses : manque de moyens, d’information, elles sont prises en charge par les proches, etc.
S’il est donc très difficile de se faire une idée précise du nombre de personnes à prendre en compte pour budgéter une éventuelle assurance, relevons cependant quelques chiffres qui peuvent y contribuer. Les données de l’Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC) concernent les membres dépendants affiliés à la Mutualité chrétienne (MC) habitant en Wallonie et à Bruxelles. Il en ressort que, sur les 1,2 million de membres habitant ce territoire, il y avait, en 2010, 17.750 membres bénéficiant d’un forfait A, B ou C, selon l’échelle de Katz pour des soins infirmiers à domicile. Sachant que le taux de pénétration moyen de la MC est de ± 25 % pour les régions francophone et germanophone du pays, cela donnerait, par extrapolation, 71.000 personnes dépendantes sur le territoire de la Wallonie et Bruxelles ⁹.  

L’ampleur du risque
L’autre dimension à prendre en compte est « l’ampleur » du risque, soit, dans notre cas, le coût financier que représente la perte d’autonomie. Sur base des données disponibles ¹⁰, les comparaisons ont été établies par profil de dépendance et par catégorie d’âge ¹¹.
Tableau des coûts moyens mensuels à charge de la personne
 pour l’aide et les soins infirmiers à domicile (2010).       

Profil de dépendance	Coûts médicaux (en euros)	Coûts d’aide à la vie journalière (en euros)
Forfait A	53	11
Forfait B	77	15
Forfait C	88	21

Lorsque l’on analyse la situation par catégorie de forfait, on peut affirmer que les coûts médicaux augmentent avec le niveau de dépendance des personnes ¹². Il faut toutefois relativiser les résultats obtenus dans le tableau repris ci-dessus pour deux raisons : d’une part, il faut bien se rendre compte que d’autres frais directement liés à la situation de dépendance vécue par le patient restent entièrement ou partiellement à sa charge. Il s’agit notamment des frais d’aménagement de sa maison, l’achat de matériel d’incontinence, les repas à domicile, les appareils de télé biovigilance, etc.

Il y aurait 71.000 personnes dépendantes en Wallonie et à Bruxelles.

D’autre part, les coûts moyens sont établis sur base du nombre total de personnes reconnues dépendantes selon l’échelle de Katz. Or seul le recours aux soins infirmiers est commun à tous ; le recours aux services des autres prestataires et la consommation de ces services peuvent, par contre, fortement varier d’un individu à l’autre.

Conclusion

Si la Wallonie et Bruxelles envisagent la mise en place d’une assurance dépendance de plus en plus sérieusement, cela nécessitera une nouvelle forme de financement par les instances régionales, dans le cadre des nouvelles compétences transférées. Elle viendrait compléter ce qui est déjà pris en charge par le système d’assurance maladie organisé au niveau fédéral. L’assurance dépendance devrait être gérée paritairement dans un schéma proche de celui de la sécurité sociale, mais financée par une nouvelle source de financement à imaginer, comme l’ont fait d’autres pays.
L’idée d’envisager une politique globale autour de la dépendance nécessite d’avoir une vue intégrée des financements publics engagés pour la prise en charge de la personne dépendante résidant à domicile ou en milieu institutionnel quel qu’il soit. Il faudrait alors oser envisager une totale refonte de tous les financements pour permettre le financement de l’assurance dépendance. Cette perspective ne peut être envisagée à court terme étant donné les changements profonds qu’elle engendrerait. En attendant, et l’idée n’est pas nouvelle, une transformation de l’allocation d’aide à la personne âgée pourrait prendre ce chemin en abandonnant toute condition de revenu. Ce ne serait toutefois qu’une perspective à court terme qui devrait évoluer vers une nouvelle assurance qui permettrait de reconnaître la dépendance comme un nouveau risque social et non plus comme une aide sociale. #

> Naïma REGUERAS et Catherine PLAINCHAMP sont respectivement, membre du service Recherche et Développement de la Mutualité chrétienne et directrice adjointe
de la Mutualité chrétienne Luxembourg

Crédit photographique : copyright Bromford

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1. Tant les mutualités que les compagnies d’assurances privées peuvent instituer une caisse d’assurance de soins qui doit revêtir la forme d’une ASBL ou d’une société mutualiste.
2. Toutes les prestations relatives à l’aide pour les AEV sont décrites de façon très précise dans une nomenclature, appelée « relevé des aides et soins ». Ce relevé prévoit la qualification requise exigée du professionnel. À chaque acte correspond la durée en minutes nécessaire à sa réalisation et une fréquence standard d’exécution par jour et par semaine.
3. Ce besoin doit exister pendant une période de minimum 6 mois. Il doit représenter au moins 3,5 heures par semaine. L’évaluation du besoin est faite par une cellule d’évaluation rattachée administrativement à l’Inspection générale de sécurité sociale (IGSS). Elle comprend une évaluation des besoins, le relevé des aides et des soins nécessaires, le nombre de fois où les soins doivent être apportés sur la journée ou sur la semaine.
4. Ces prestations peuvent être octroyées en nature si c’est une aide qui est apportée par un service professionnel de l’établissement dans lequel séjourne la personne ou de son réseau si elle vit à la maison. L’assurance dépendance les paye directement aux prestataires, sur base de factures (tiers payant). Dans le cas où la personne vit à domicile, l’aide dispensée par un professionnel peut être remplacée par une somme d’argent. Il s’agit alors de prestations en espèces. Le remplacement des prestations en nature par une prestation en espèces n’est possible que dans certaines limites et sous certaines conditions. Les prestations en espèces et en nature peuvent être combinées lorsque la personne vit à domicile, permettant ainsi un recours à la fois à l’aide professionnelle et à l’aide informelle.
5. Ces soutiens peuvent prendre différentes formes : garde à domicile, accompagnement par un professionnel pour des courses ou des démarches administratives, soutien spécialisé adapté aux besoins de la personne afin de lui permettre de restaurer son autonomie pour l’un ou l’autre acte essentiel de la vie, surveillance ou garde de groupe, prise en charge dans le cadre d’un centre semi-résidentiel, prise en charge en groupe dans le cadre d’un établissement d’aides et de soins, etc.
6. Ce montant date de 2010.
7. Précisons qu’une personne qui le souhaite ne peut toutefois pas recevoir la totalité de son allocation en espèces, car une partie au moins doit correspondre à des services en nature.
8. cf. l’échelle de Katz pour les soins infirmiers à domicile, l’échelle du ministère de la prévoyance sociale pour l’aide aux personnes âgées (APA), etc.
9. À l’analyse des chiffres globaux, on peut dire que, sur les 17.750 membres MC dépendants, 5.527 sont hébergés en institution et 12.223 vivent à domicile. Cela revient à dire que parmi les personnes dépendantes, deux personnes sur trois vivent à domicile.
10. Les données proviennent de l’ANMC et de la Fédération des aides et soins à domicile (FASD).
11. Les résultats présentés dans le tableau sont des moyennes pondérées, étant donné l’objectif de calcul de coût global. Individuellement, les montants peuvent être beaucoup plus élevés ou beaucoup plus bas.
12. Concernant les catégories d’âge, on ne peut rien relever de très significatif, si ce n’est une petite augmentation du coût total, pour tous les forfaits, pour la tranche d’âge entre 65 et 75 ans.