L’accord de gouvernement impose des mesures d’austérité importantes à tous les niveaux, et le secteur des soins de santé n’y échappe pas. Les marges importantes que connaissent les soins de santé depuis 2005 en font d’ailleurs l’un des secteurs qui contribuent le plus à l’effort d’assainissement budgétaire en 2012 : 2,3 milliards d’euros. Il en sera de même pour 2013 et 2014 : la norme de croissance (hors inflation) a été fortement réduite et est fixée respectivement à 2 % et 3 % (contre 4,5 % depuis 2005).

 

Avant toute épure, l’objectif budgétaire des soins de santé pour 2012 était fixé à 27,6 milliards d’euros. Le secteur ayant connu des marges importantes et croissantes ces dernières années, les dépenses prévues pour 2012 sont largement en dessous du budget initial : 26 milliards d’euros ; ce qui laisse une marge théorique de 1,6 milliard. Ces dernières années, une partie importante de ces marges a été transférée aux autres secteurs de la sécurité sociale. Étant donné l’effort d’assainissement à prendre par l’autorité fédérale (11,3 milliards en 2012), l’objectif budgétaire a été, pour 2012, fortement réduit. Outre la marge initiale de 1,6 milliard, différentes mesures d’économies ont été prises. Le budget 2012 a par conséquent été réduit à 25,3 milliards, et permet ainsi de dégager une marge de 2,3 milliards entièrement allouée à l’effort d’assainissement. Pour le calcul de l’objectif budgétaire de 2013, la base de calcul utilisée sera cependant l’objectif budgétaire de 2012 sans que soit pris en compte un montant lié à la sous-utilisation attendue du budget 2012. C’est donc au montant de 25,6 milliards que sera appliqué, en 2013, l’indexation et la norme de croissance.

Quel effort à court terme ?

On le sait, au-delà de la crise financière, au-delà des montants sous-utilisés, l’épure budgétaire pour 2012 implique la prise de mesures d’économies à concurrence de 425 millions d’euros. Les deux secteurs principalement touchés par ces mesures d’économies sont les spécialités pharmaceutiques (164 millions) et les honoraires médicaux (130 millions) ; secteurs qui représentent une part importante des dépenses de santé (soit 47 % en 2011). Dans les deux cas, il s’agit de mesures où le risque de report à charge du patient est très faible.
Pour ce qui est du secteur des médicaments, les mesures d’économies concernent à la fois des diminutions de prix et de volume : baisse de prix générale de 1,95 % modulable pour chaque firme, obligation de prescription de médicaments moins chers dans certains cas, utilisation plus rationnelle des médicaments (notamment dans le cadre de la délivrance des médicaments conditionnée à l’accord des médecins-conseils), etc.
Concernant les honoraires médicaux, le récent accord médico-mutualiste du 21 décembre pour l’année 2012 garantit la sécurité tarifaire pour le patient. Il permet à la Commission nationale médico-mutualiste (CNMM) de prendre des mesures d’économies alternatives à celles proposées par le Conseil des ministres initialement ; ce à condition que l’effort total décidé par le Gouvernement soit garanti et que ces mesures ne touchent pas au portefeuille du patient.
Néanmoins, il ne faut pas exclure le risque de report des mesures d’économies sur le dos du patient. Par exemple, la diminution de l’enveloppe des médicaments forfaitarisés à l’hôpital ou encore la forfaitarisation du petit matériel chirurgical peuvent voir augmenter les suppléments d’honoraires demandés en ambulatoire et à l’hôpital. Ainsi, si dans le cadre des économies 2012 le risque de report à charge du patient est relativement limité, il faudra néanmoins rester vigilant et prendre des mesures d’accompagnement, de régulation, par exemple l’interdiction de suppléments d’honoraires en chambre commune et à deux lits, mesure prévue dans l’accord de gouvernement.

Et à moyen terme ?

La combinaison de la réduction de la base de calcul pour 2013 (réduit à 25,6 milliards ; initialement de 27,6 milliards) et de la norme de croissance pour 2013 et 2014 (fixée respectivement à 2 % et à 3 %) implique la nécessité de prendre des mesures d’économies pas uniquement linéaires, mais également structurelles, à moyen et long terme. En effet, au vu de la croissance moyenne annuelle des dépenses en soins de santé sur la période 2006-2011, soit 4,4 % (hors inflation), il faudra économiser de manière cumulée un peu plus de 3 milliards d’euros sur la période 2012-2014.
Les mesures d’austérité prises pour 2012 sont du type linéaire parce qu’il y avait urgence. Pour les années qui suivent, il s’agira de prendre des mesures d’économies plus structurelles, qui doivent améliorer l’efficience de notre système de santé, pour le rendre moins coûteux avec un niveau identique ou plus élevé en matière de qualité et d’accessibilité financière.

Mieux structurer la première ligne

Ces dernières années, toute une série de mesures ont été prises pour revaloriser la médecine générale, mais également encourager les prestataires à s’installer dans les zones en pénurie : soutien administratif, aides à l’installation (Fonds Impulseo), financement des postes de garde, subventionnement du réseau informatisé sécurisé, etc.
Pour aller plus loin dans le développement et la meilleure répartition de l’offre de soins, les conditions à la subsidiation accompagnant ces mesures doivent être renforcées ; ceci devant permettre de davantage structurer la première ligne à l’instar de la seconde ligne. On doit par exemple veiller à ce que les postes de garde médicale soient coordonnés avec les services d’urgence des hôpitaux.

Revoir le financement des hôpitaux

Le mode de financement des hôpitaux doit être repensé : il pousse à la suractivité et à la surconsommation, et n’intègre pas suffisamment d’éléments qualitatifs. C’est très clair en ce qui concerne le budget des moyens financiers (BMF), la principale source de financement des hôpitaux. En effet, le BMF étant une enveloppe fermée avec comme clé de répartition le niveau d’activité de chaque hôpital, les hôpitaux avec des taux de croissance plus élevés bénéficient d’une part plus importante de l’enveloppe au détriment des hôpitaux qui ont des taux moindres. Ce mode de financement pousse donc à la croissance continue des admissions et des prestations.
En outre, le mode de financement actuel des hôpitaux favorise peu la collaboration entre les gestionnaires et les médecins, ainsi que la coordination avec la première ligne. Les médecins étant en grande partie rémunérés sur base de la nomenclature, ils ne sont pas financièrement responsabilisés par rapport à une gestion efficiente des moyens. Le mode de financement des hôpitaux gagnerait en transparence s’il était davantage intégré et évoluait partiellement vers un « financement all in », calculé sur base d’une activité médicale réelle et responsable de l’ensemble des soins. On passerait ainsi progressivement d’un financement par prestation vers un financement par pathologie.
Le manque de régulation et de programmation de l’offre de soins n’est favorable ni à la qualité des soins ni à l’équilibre financier du système. Le cas des prothèses de hanche est de ce point de vue édifiant (voir encart). La régulation et la programmation doivent aussi permettre de mieux adapter l’offre de soins aux besoins. À commencer par la diminution du nombre de lits aigus à l’hôpital (la Belgique est un des pays européens ayant le plus grand nombre de lits par 10.00 habitants, soit 4,3 lits en 2008) au profit de services de revalidation et de convalescence, ce qui permettra un meilleur suivi via des soins plus appropriés, moins de réadmissions et plus de proximité. Cette évolution doit aller de pair avec la révision du mode de financement des hôpitaux ainsi qu’une meilleure couverture des coûts à charge du patient hors de l’hôpital.
Lorsqu’on analyse l’évolution des dépenses pour le secteur des médicaments, nous pouvons constater que la croissance des dépenses est surtout un problème de volume ; en particulier pour les médicaments délivrés aux patients ambulatoires en milieu hospitalier. Cette croissance des volumes est d’autant plus préoccupante que la Belgique a globalement un niveau de dépenses de médicaments élevé par rapport aux autres pays européens, soit près de 16 % des dépenses totales de santé en 2009 (contre par exemple 7 % aux Pays-Bas ou encore 11 % au Danemark).
Un moyen pour diminuer les volumes de consommation de médicaments est la forfaitarisation, système qui a fait ses preuves dans le cadre hospitalier. À l’hôpital, il est ainsi essentiel d’intégrer davantage de médicaments dans l’enveloppe forfaitarisée, mais également d’étudier l’opportunité d’appliquer un tel système à l’hospitalisation de jour. La forfaitarisation est également une piste pour diminuer les volumes de prescriptions de médicaments en maisons de repos, en particulier les antibiotiques, les antidépresseurs et les antipsychotiques.

Conclusions

Le secteur des soins de santé doit contribuer de manière significative à l’effort budgétaire, pour 2012, mais aussi 2013 et 2014. Si dans le cadre des mesures d’économie prises en 2012 le report à charge du patient risque d’être relativement limité, il faut rester vigilant pour les années à venir. Des mesures de régulation et d’accompagnement spécifiques sont indispensables. À plus long terme, la nécessité pour le secteur de la santé de se serrer la ceinture est l’occasion d’améliorer l’efficience du système de soins ; c’est-à-dire de diminuer son coût tout en garantissant ou améliorant la qualité et l’accessibilité financière. Les différents acteurs de la santé devront être responsabilisés et impliqués dans ce processus : les mutualités, les prestataires, les institutions de soins, mais aussi les patients. L’avenir nous demandera de sortir d’une approche « par secteur » pour adopter une vision plus transversale.

 LE CAS DES PROTHESES DE HANCHE


Une étude récente menée par la Mutualité chrétienne sur les prothèses totales de hanche met en évidence que la probabilité de révision des prothèses actuelles non cimentées est plus élevée que celle des prothèses actuelles cimentées. Les prothèses cimentées sont également les plus économiques pour l’assurance-maladie et pour le patient. Elles ne sont pourtant pas les plus utilisées. L’étude met également en évidence que le risque de révision est plus élevé dans les hôpitaux qui réalisent moins d’interventions, mais également lorsque celle-ci est pratiquée par un médecin qui n’en fait que relativement peu…

 

Co-écrit par Jean Hermesse

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