Ayant à se prononcer sur l’application des directives assurances aux activités complémentaires facultatives des mutualités en Belgique, la Cour de justice européenne1 a condamné la Belgique à transposer sans délai les directives assurances dans la loi sur les mutualités. Les conséquences de cet arrêt sont multiples. Entre autres choses, il devrait provoquer une augmentation des prix des soins de santé.

Au cours des deux dernières décennies, deux décisions majeures ont été déterminantes pour le secteur mutualiste. Elles pèsent considérablement sur le basculement des activités complémentaires des mutualités dans le domaine de l’assurance.

A. Une erreur stratégique fatale pour la Mutualité française
Lors de l’adoption de la troisième génération de directive assurances, sur la libre prestation de services (LPS) (92/49) 2, la Fédération de la mutualité française (FNMF) a demandé d’insérer le «code de la mutualité française » dans les annexes de cette directive sur l’assurance non-vie. La direction de la FNMF cherchait, ainsi à ouvrir le champ de la LPS aux mutualités françaises. Lorsqu’elle s’est rendu compte de son fourvoiement en 1995, elle a demandé le retrait de la mutualité du champ des directives assurances. Il était, hélas, trop tard! La France a été mise en demeure de transposer les directives assurances dans le code de la mutualité en 1998, puis condamnée par la Cour de justice 3. Depuis 2001, la mutualité en France est régie par un nouveau Code. Ses activités de remboursement des « tickets modérateurs » tombent sous le coup des directives assurances et de toutes les dispositions en vigueur dans le domaine de l’assurance des personnes et de sa branche maladie en particulier.

B. La réforme du système de santé aux Pays-Bas
Après deux décennies de travaux et de réflexion, les Pays-Bas ont mis en œuvre leur réforme du système de santé en 2006. Cette réforme met un terme à la distinction qui avait existé jusqu’alors entre les assureurs privés et les caisses de maladie. Depuis lors, les gestionnaires du système de santé sont des «assureurs santé» qui constituent un mixte d’organismes mutualistes et d’assureurs. Désormais, les «assureurs santé» sont régis par les directives assurances tant pour leurs activités dans l’assurance sociale obligatoire que complémentaire ou supplémentaire.

Un débat de société?

Les fonctions et les activités des mutualités dans les États membres de l’Union européenne sont définies par la place qu’elles occupent dans le champ de la protection sociale obligatoire et dans celui de la protection complémentaire. Certaines interviennent uniquement dans le domaine de l’assurance maladie obligatoire, d’autres à la fois dans celui de l’obligatoire et du complémentaire, et une troisième catégorie de mutualités n’exercent que des activités complémentaires.
Le droit européen n’a jamais pris en compte le rôle et l’activité des mutualités. En revanche, il a libéralisé et réglementé le secteur de l’assurance. En l’absence de cadre juridique européen spécifique à la mutualité, les États membres ont librement défini, à l’égard de ces organismes et de leurs activités, le rôle qui leur était dévolu en matière sanitaire et sociale.
Dans les pays à systèmes nationaux de santé, les structures mutualistes se sont, pour la plupart, orientées vers des pratiques de plus en plus « assurantielles ». Il est dès lors logique de constater que, dans ces pays, le concept de mutualité a quasiment disparu. Les activités des organismes qui s’en revendiquent sont soumises aux dispositifs européens sur l’assurance.
Dans les pays à protection sociale bismarckienne, c’est-à-dire où le droit à la couverture sociale est lié à l’exercice d’une activité professionnelle, la mutualité a évolué au fil des réformes des systèmes de santé.
Au sein de l’Union européenne, c’est indiscutablement en Belgique que la mutualité est restée la plus ancrée sur son inspiration d’origine. Elle remplit une fonction sociale et d’intérêt général. Elle gère, d’une part, l’assurance obligatoire et développe, d’autre part, des activités complémentaires en rapport avec la santé pour pallier les carences de la protection sociale.
S’attaquer à la loi belge sur les mutualités par le biais de l’absence de transposition des directives européennes, c’est s’attaquer à un des acteurs majeurs de la protection sociale belge. Pour éviter de porter le débat sur le type d’organisation souhaité dans la société pour traiter les questions fondamentales relatives à la santé, la Commission, dans sa mise en demeure, relayant la plainte des assureurs belges auprès de ses services, a souligné qu’il s’agissait uniquement de mettre en conformité la législation belge sur la mutualité avec le droit européen des assurances pour l’activité complémentaire mutualiste, et notamment les assurances facultatives hospitalisation. Toutes les négociations menées pendant cette longue procédure ont évité de développer un débat de société. Ainsi, la situation de la mutualité, qui ne peut s’appuyer sur une reconnaissance européenne, permet aux autorités de l’U.E. de se baser sur «la nature de l’activité» pour la soumettre aux dispositions des directives assurances en ignorant «les spécificités de l’opérateur».

La portée réelle de l’arrêt

L’arrêt rendu par la Cour constate que la Belgique n’a pas transposé les directives assurances dans la loi sur les mutualités. Le prononcé de l’arrêt est centré sur le délai que le gouvernement belge n’a pas respecté par rapport aux engagements pris pour transposer les directives.
Comme l’arrêt ne fait aucune distinction entre les diverses activités exercées par les mutualités en Belgique, il convient, dès lors, pour comprendre sa réelle portée, de se référer aux discussions menées par le gouvernement belge pour rédiger des textes intégrant le compromis entre les parties concernées, à savoir : le gouvernement, l’Office de contrôle des mutualités (O.C.M.), les mutualités et les assureurs.
Désormais, les activités complémentaires des mutualités en Belgique seront qualifiées d’«assurance maladie», d’«opération» ou d’«autre service».
L’activité complémentaire mutualiste sera déclarée «assurantielle» et soumise aux directives assurances sauf si elle est déclarée:
• «autre service», lorsque celui-ci n’a pas pour but de créer un droit à une intervention lorsque se produit un événement incertain et futur, sa gestion financière se fait par répartition et les prestations sont octroyées selon les moyens disponibles;
• «opération», si l’affiliation au service est obligatoire, l’accès indépendant de l’âge, du sexe et de l’état de santé, l’exclusion en raison de l’âge ou de l’état de santé interdite, les cotisations forfaitaires, sans segmentation, si la gestion financière est basée sur la répartition, et si le service est organisé sans but lucratif.

Quel impact?

L’impact de cet arrêt peut se mesurer à différents niveaux.
À l’échelle européenne, on peut désormais considérer que l’activité complémentaire des mutualités tombe sous l’application des directives assurances. Il ne reste, à notre connaissance, que le seul Grand-Duché de Luxembourg à ne pas appliquer ces directives pour la prise en charge des tickets modérateurs par les mutualités luxembourgeoises.
À l’échelle de la législation belge, trois lois 5 vont adapter la législation pour la rendre conforme aux directives européennes.
À l’échelle des mutualités, l’obligation, pour celles qui veulent poursuivre ou développer des activités dites «assurantielles», de constituer des sociétés mutualistes ayant le rang d’entreprise d’assurances. Celles-ci seront contraintes d’appliquer toutes les règles et contraintes définies par les directives assurances que ce soit en matière de règles prudentielles, réserves, comptabilité. Cependant, les produits déclarés solidaires seront exonérés de la taxe annuelle de 9,25% sur les opérations d’assurance. Les «opérations » et les «autres services» restent soumis aux dispositions générales de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités, telle qu’elle est modifiée par les nouvelles lois. Quant à la gestion de l’assurance maladie légale, elle reste régie par la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. La nouvelle loi du 26 avril 2010 rappelle que l’exécution, par les mutualités, de l’assurance maladie légale et l’offre d’opérations et d’autres services qui ne constituent pas des assurances, doivent toujours être considérées comme des services d’intérêt général.
Au niveau de l’accès aux soins, les patients continueront à disposer d’une offre de services mutualiste, mais celle-ci sera plus coûteuse. Comme l’a démontré l’O.C.D.E. dans diverses études sur la protection privée, le développement accru des assurances complémentaires que provoquera cet arrêt aura un effet inflationniste sur les dépenses de santé.

Quels intérêts?

L’arrêt ravit le banc des assureurs et des défenseurs obséquieux de l’application des règles de concurrence. Assuralia a déposé un recours en annulation devant la Cour constitutionnelle pour faire imploser le compromis noué entre le gouvernement, les mutualités et les assureurs.
L’arrêt ne porte évidemment pas sur ce qui paraît vraiment essentiel, à savoir : comment bien gérer le financement des soins de santé pour améliorer l’accès aux soins des patients d’un État ou à l’échelle européenne afin de leur permettre de vivre dans le meilleur état de santé possible.
Ce n’est pas en renforçant la compétition ni la concurrence dans ce vaste domaine que l’on améliorera la maîtrise des coûts. Celui-ci requiert au contraire une régulation forte. La libéralisation va à l’encontre de cette nécessité. Les pays à assurance privée ont démontré les limites de cette logique. Les États-Unis et la Suisse sont les pays où le pourcentage de la santé dans le PIB est le plus élevé et croît le plus. L’UE devrait dans le domaine de la santé entamer une réflexion en profondeur plutôt que d’aborder cette question par des aspects périphériques.

(*) Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC).




1. C.J., 28 octobre 2010, État belge c. Commission, C-41/10.
2. Directive 92/49/CEE du Conseil du 18 juin 1992 portant coordination des dispositions législatives, réglementaires et administratives concernant l’assurance directe autre que l’assurance sur la vie et modifiant les directives 73/239/CEE et 88/357/CEE (troisième directive « assurance non-vie »), J.O. L 228.
3. C.J., 16 décembre 1999, République française c. Commission, C-239/98, Rec., I-08935.
4. Première directive 73/239/CEE du Conseil du 24 juillet 1973 portant coordination des dispositions législatives, réglementaires et administratives concernant l’accès à l’activité de l’assurance directe autre que l’assurance sur la vie, et son exercice, J.O. L 228.
5. La première loi intitulée «loi portant des dispositions diverses en matière de l’organisation de l’assurance maladie complémentaire»; la deuxième loi intitulée «loi portant des dispositions diverses en matière de l’organisation de l’assurance maladie complémentaire»; la troisième loi intitulée «loi instaurant une exemption de la taxe annuelle sur les opérations d’assurance au bénéfice des assurances soins de santé offrant un niveau de protection élevé».
6. Voir notamment « L’assurance maladie privée dans les pays de l’O.C.D.E. », O.C.D.E., 2004.

Le Gavroche

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