S’il est nécessaire de dénoncer et de combattre les processus et les effets de la responsabilisation financière des assurés sociaux, il est indispensable de (ré)intégrer une réelle responsabilité dans les systèmes de solidarité afin qu’ils soient co-construits, défendus et assumés par tous. Le concept de responsabilisation capacitante peut s’avérer fécond pour refonder la solidarité et rendre chacun acteur de l’État-providence.

Les effets néfastes de la responsabilité financière néolibérale sont clairement établis, toutefois, l’homme qui ne peut qu’aspirer à la liberté est voué à la responsabilité. En effet, comme le souligne le prix Nobel d’économie et philosophe Amartya Sen, la liberté est la condition nécessaire et suffisante à la responsabilité, la responsabilité exige la liberté (Sen, 2003), la liberté nous rend responsables de nos actes (Sen, 2010). Nous proposons de développer un concept neuf de responsabilité qui peut surgir chez chacun pour autant qu’il puisse bénéficier d’une réelle liberté. Cette responsabilité le rend alors capable de faire des choix, nous proposons ainsi un processus de « responsabilisation capacitante » susceptible de refonder la solidarité, mais de rendre aussi à l’individu un rôle fondateur dans la société.

Réellement libres? 

Si nous acceptons l’idée que la responsabilité est essentielle pour l’individu, qu’il souhaite et doit à la fois être responsable, nous devons aussi nous préoccuper des conditions d’existence de cette responsabilité, c’est-à-dire des conditions d’une réelle liberté. Il peut paraître étonnant que nous mettions finalement en doute l’existence de cette liberté alors que tout nous amène à penser que nous faisons ce que nous voulons. En effet, l’homme moderne s’est émancipé de la plupart des contraintes idéologiques, éthiques, politiques, religieuses et il est devenu l’acteur de sa vie. Il s’agit d’ailleurs de l’argument majeur de la pensée néolibérale, l’homme est libre et donc responsable de ce qui lui arrive. Toutefois, de nombreuses voix s’élèvent pour mettre en garde contre le « diktat » de la « réalisation de soi » (Dardot et Laval, 2010). Car si l’homme est réellement libre, comment expliquer qu’il se sente à présent tellement contraint par les exigences de la performance, comment expliquer qu’il « accepte»  ces injonctions sociétales qui lui imposent d’être productif, cultivé, beau, riche, mais également consommateur de toute une série de biens et services dont on peut se demander en quoi ils contribuent au bonheur humain ? Cette dictature de la performance généralisée est d’ailleurs à l’origine de nouvelles pathologies, d’une fatigue existentielle de « devoir être soi » (Ehrenberg, 2000, Ehrenberg, 2008, Ehrenberg, 2010). Il existe donc de bonnes raisons de ne pas accepter comme « donnée » la liberté individuelle et de se demander comment il serait possible de la faire surgir véritablement chez chacun.

La liberté par le « care »

Nous émettons l’hypothèse que ce qui nous éloigne de la liberté est constitué de tout ce qui nous « enferme » dans nos certitudes, dans notre condition de vie, dans notre statut. Certitude par exemple que le médecin est le meilleur spécialiste de notre santé ou du moins de la manière de la restaurer. Une condition de vie dont nous avons le sentiment qu’elle nous est imposée, qu’il est impossible d’en changer, ce qui nous amène à nous « autolimiter », nous « autocensurer ». Certaines professions deviennent alors inaccessibles, car nos proches ou nous-mêmes pensons qu’elles sont « réservées » à d’autres. Notre statut nous est aussi imposé par la vie et il nous est parfois difficile d’en changer à nos yeux et aux yeux des autres. Que signifie par exemple « être handicapé », qui définit la normalité, quand suis-je en bonne ou mauvaise santé, qui décide à ma place de ce qui me concerne directement ? Si le monde de la santé et des soins de santé est un lieu de contraintes, de préjugés voire de jugements, il peut aussi devenir le lieu idéal pour tenter l’expérience de la liberté. Pour autant que les prestataires de soins deviennent des prestataires de care que Joan Tronto définit comme « une activité caractéristique de l’espèce humaine qui inclut tout ce que nous faisons en vue de maintenir, de continuer ou de réparer notre « monde » de telle sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible. Ce monde inclut nos corps, nos individualités (selves) et notre environnement, que nous cherchons à tisser ensemble dans un maillage complexe qui soutient la vie » (Tronto, 2009). Ce care que nous sommes tous amenés à prodiguer, qui constitue un « bien » non touché par la rareté, est une forme étendue des activités spécifiques aux soignants. Dans sa version non pervertie, non instrumentalisée, le care n’est pas un outil de domination, il ne place pas celui qui donne dans une position de supériorité, il n’est pas pratiqué dans le but d’obtenir un contre-don, il est gratuit, mais aussi indispensable au tissage d’un lien unique entre les personnes. Nous percevons ce care comme une forme d’initiation à la pratique de soi, chez celle ou celui qui en bénéficie, mais également chez la personne qui pratique le care. Dans la relation prestataire – patient, le care doit inclure une démarche d’information, de clarification des diagnostics et des thérapies. C’est au fond de lui, que le patient pourra confronter ces informations qui traduisent certaines vulnérabilités, à la façon qui sera sienne de les accepter et/ou les combattre. C’est donc au coeur de la vulnérabilité, pour autant qu’elle ne soit pas présentée comme un fardeau insoutenable, que nous voyons la possibilité de l’émergence de la liberté que nous qualifions d’ontologique, c’est-à-dire donnée à chacun, mais qui doit encore nous être « révélée ». Se sentir vulnérable, accepter cette vulnérabilité comme ce qui est finalement caractéristique de notre commune humanité, c’est commencer à prendre conscience que nous sommes tous confrontés aux mêmes souffrances, angoisses et espérances. C’est se rendre compte que l’autre est un autre moi-même, c’est cesser de se méprendre sur moi-même et sur l’autre, c’est devenir lucide, car « on ne se trompe pas sur soi sans se tromper sur les autres et sur la nature de la relation que nous avons avec eux » (Ricoeur, 2004, p. 393). Se sentir fragile c’est aussi s’ouvrir à l’autre, aux autres, « dès que je consens à la lucidité – cela n’arrive pas qu’aux autres –, un espace s’ouvre pour la solidarité ; j’ai le sentiment d’appartenir à la même humanité, j’adopte des conduites d’inclusions là où, auparavant, j’avais tendance à fuir les personnes fragiles dont la simple vue me parlait de ma possible fragilisation » (Basset, 2009, p.78).

Susciter responsabilités et capabilités

Dès lors que nous nous sentons libres, libres d’accepter nos vulnérabilités sans nous sentir « obligés » de jouer un rôle, de faire semblant nous pouvons aussi accéder aux premières formes de la responsabilité. Il nous appartient alors de construire les bases de cette nouvelle responsabilité que nous concevons dans le domaine de la santé, mais qui peut évidemment s’appliquer dans les autres secteurs de l’existence. En ce qui concerne la santé et les soins de santé, la première responsabilité qui nous incombe, c’est celle de définir le concept de santé, de bonne et de mauvaise santé. Il est en effet fondamental que nous soyons les auteurs de cette définition, c’est précisément de là que partent toutes les chaînes qui nous entravent. De cette définition dépendra notamment le moment où nous déciderons d’entrer en contact avec le monde des soins de santé, car il n’est pas besoin de soins pour celui qui ne se sent pas malade. C’est également de cette définition que dépendra la manière dont nous souhaiterons prendre en charge les problèmes que nous rencontrons, refusant la médicalisation à outrance des problèmes sociaux, des difficultés familiales et professionnelles, des signes naturels du vieillissement nous pourrons regarder la vie en face et envisager ce que nous pouvons faire sans qu’il soit nécessaire de recourir aux divers artifices proposer par la biomédecine. « Responsables » de définir la santé, nous devenons aussi « capables » de résister aux sirènes médicales. Nous détenons alors les « capabilités » nécessaires pour adopter une attitude critique, assertive à l’égard du monde médical qui doit alors s’adapter progressivement à un patient libéré, responsabilisé, capabilisé. Selon Amartya Sen, les capabilités sont l’ensemble des possibilités réelles d’être et de faire qui constituent l’épaisseur de la liberté de l’individu (Sen, 2000, p.78). Il devient dès lors possible de développer d’autres responsabilités et capabilités. Le care peut prendre de multiples formes. Il peut s’exprimer par l’information donnée au patient, par une attitude qui amène à codécider avec lui ou même à lui permettre de décider seul. En outre, en pratiquant le care, le prestataire questionne sa pratique, mais aussi sa vie. Inévitablement, il fait le même exercice de « plongée en soi » que son patient, se confronte à sa propre vulnérabilité, acquiert lui aussi une liberté qui le rendra responsable et capable. Responsable et capable de changer la place et le rôle de la médecine.

L’exemple de l’accouchement

Afin de concrétiser cette approche nous proposons un exemple qui illustre lumineusement ce que peut être le care et ce que l’on peut en attendre. L’initiative prise par le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) à propos des recommandations de bonnes pratiques conseillées pour un accouchement normal, publiées à l’automne 2010, constitue un exemple encore rare, mais prometteur dans le domaine de ce que l’on pourrait appeler le care informationnel qui concerne ici plus de 120.000 femmes par an en Belgique 1. Ces 36 courtes recommandations ont été élaborées en collaboration avec les praticiens, les gynécologues et les sages-femmes et ont été intégrées dans un rapport scientifique par essence peu accessible au grand public (Mambourg et al., 2010). Ensuite, le texte de ces recommandations a été réécrit en français et néerlandais courant tout en respectant le contenu et l’exactitude scientifique de chacune des recommandations (Albertijn et al., 2011)2. La lisibilité du texte a d’abord été évaluée au moyen d’un test scientifique et ensuite, vingt femmes enceintes (dix francophones et dix néerlandophones) ont été consultées afin de vérifier sa bonne compréhension. Les quinze questions qui ont été posées à chacune de ces femmes ont permis de montrer que ce texte était compréhensible sans difficulté par des femmes de niveaux scolaires différents 3. Le document « simplifié » a été fourni à toutes les maternités et à plusieurs associations directement concernées, qui peuvent ainsi assurer un travail d’information dont il a été prouvé qu’elle est compréhensible. Les recommandations simplifiées ne s’appliquent toutefois qu’aux accouchements normaux, donc sans problème, elles ne remplacent pas les conseils des gynécologues, mais sont plutôt censées les accompagner, les renforcer. Elles ne doivent pas être fournies telles quelles même si leur formulation a été fortement simplifiée.
Ces recommandations sont de nature à développer des libertés spécifiques à la femme enceinte sur le point d’accoucher, des libertés qui lui permettront de prendre ses responsabilités et de se constituer des capabilités spécifiques : la capabilité de demander des informations à tout moment, de choisir la position à adopter pour « pousser », de demander une aide pour réduire la douleur si la nécessité s’en fait ressentir, de discuter de la nécessité de pratiquer une épisiotomie. C’est donc à la femme enceinte que revient la responsabilité de choisir, de décider à propos de son accouchement. On perçoit, grâce à cet exemple, à quel point liberté, responsabilité, care et capabilité sont liés de manière très intime. Le care permet, promeut, facilite la liberté qui est nécessaire à la responsabilité dont les différents niveaux, les différentes intensités sont à la fois la conséquence et l’origine de nouvelles capabilités. La femme enceinte qui décide de la manière de gérer la douleur de son accouchement se sent responsable de ce choix, car elle se sent libre et capable de le poser. Poser ce choix, c’est s’ouvrir le champ d’autres capabilités. C’est se sentir capable de donner son avis et de décider si une épisiotomie, non médicalement indispensable, sera pratiquée. La femme enceinte peut aussi prendre la responsabilité de refuser une épisiotomie dont on ne peut l’assurer de l’utilité médicale ou la demander afin de minimiser certains risques, mêmes s’ils sont objectivement réduits. On est autant dans un processus de responsabilisation capacitante que dans un processus de capacitation responsabilisante. Une fois ce double processus entamé, il n’est pratiquement plus possible d’en détecter l’origine et d’en prédire l’issue. La femme responsabilisée et capabilisée ne se contentera probablement plus de conseils généraux non explicités, d’une attitude condescendante liée à sa maternité. En outre, il est probable que les femmes enceintes responsabilisées et capabilisées seront aussi des femmes, des personnes responsables et « capables » pour tous les autres domaines de la vie sociale, économique, professionnelle, familiale. Il n’y a aucune raison de penser que la liberté, les capabilités, les responsabilités acquises seront limitées au domaine qui a été le lieu de leur naissance. La maturation de ces acquis se réalisera de manière transversale à l’ensemble des activités de l’existence.

Refonder la solidarité

Si la responsabilisation capacitante s’expérimente d’abord au niveau individuel, elle amène très rapidement l’individu à se positionner collectivement. La lucidité qui accompagne le processus de libération de l’individu lui permet de relativiser son propre mérite « positif », mais aussi le mérite « négatif » des autres qui connaissent les aléas sociaux. Il est donc prêt à assumer le système, à le financer, mais aussi à s’identifier à cet ensemble de règles dont il perçoit mieux l’utilité. Responsabilité individuelle et collective sont indissociables, car lorsque nous commençons à penser notre responsabilité individuelle, nous sommes confrontés à notre « devoir » collectif. Nous sommes des « animaux sociaux », nous vivons dans le collectif, dans et par l’interpersonnel et nous sommes confrontés à notre responsabilité individuelle (à l’égard de nous et des autres) et collective (avec les autres). La responsabilisation capacitante ouvre de nouvelles perspectives pour la solidarité, elle lui donne du sens et elle permet de dépasser ses contours réglementaires. Être solidaire ne signifie plus seulement s’inscrire dans un système d’assurances auquel chacun peut participer en recherchant une certaine forme d’intérêt personnel « je contribue, car je sais que je pourrai en bénéficier ». Cela devient, « je participe, car l’autre est mon égal et je ne veux pas le laisser tomber quelles que soient les circonstances de l’existence ». La responsabilisation capacitante signifie accepter d’être là pour l’autre sans le juger tout en faisant tout pour assumer ses propres difficultés, ses propres choix. La responsabilisation capacitante nous rapproche de l’altruisme, de la fraternité dont nous avons toutes et tous besoin et que les effets du vieillissement rendront de plus en plus indispensables.



1. Selon l’Institut National de Statistiques, on dénombrait 128.049 naissances vivantes en Belgique en 2008.
2. Voir le site du KCE : http://kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=14844&;CREF=18036
3. Les femmes ayant atteint un niveau de fin d’études primaires et celles ayant un niveau d’études au minimum équivalent à la fin des secondaires ont obtenu des résultats de compréhension similaires.

Le Gavroche

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