Comme dans les autres branches de la sécurité sociale, l’assurance maladie-invalidité se caractérise par une large participation des partenaires sociaux à sa gestion, confirmant ainsi une volonté politique fondamentale de concilier sécurité sociale et médecine libérale en associant ceux que l’on a appelé les "partenaires de la St Jean", en référence à la grève des médecins de 1964.


Ainsi, la gestion de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité – Inami – a-t-elle été confiée aux représentants des partenaires sociaux traditionnels (représentants des employeurs, des travailleurs et des indépendants). Ceux-ci sont assistés dans leur tâche par les représentants des organismes assureurs (les Unions nationales de mutualités et la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité), ainsi que par les représentants des organisations professionnelles, de médecins, d’auxiliaires paramédicaux et de gestionnaires d’établissements de soins.

1. Le processus de décision
Les options de base et les normes de l’assurance maladie-invalidité obligatoire sont de la compétence des pouvoirs publics (pouvoir législatif et exécutif) qui formulent les objectifs généraux de la politique de santé et déterminent les moyens budgétaires à leur consacrer. Les principaux organes de l’Inami sont le Conseil général, le Service des soins de santé et le Service des indemnités.

2. Exécution de l’assurance maladie-invalidité
Pour exécuter l’assurance maladie-invalidité, la Belgique a choisi de travailler avec des organismes privés. Les raisons en sont purement historiques et sociologiques. Dans notre pays, en effet, les mutualités, s’étant impliquées très activement dans le mouvement social depuis la fin du siècle dernier, étaient largement implantées dans toutes les régions. Disposant de l’infrastructure et du savoir-faire, les pouvoirs publics ont donc tout naturellement confié aux cinq Unions nationales existantes la tâche d’exécuter l’Assurance maladie-invalidité, respectant ainsi le pluralisme des convictions philosophiques et politiques. Pour que le libre choix des bénéficiaires soit totalement garanti, il fut aussi créé un organisme indépendant, la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité, gérée par les partenaires sociaux. Les contacts entre les bénéficiaires et l’Inami passent donc presque exclusivement par les organismes assureurs que sont les mutualités et la Caisse auxiliaire.


3. Contrôle de la bonne exécution de l’assurance maladie-invalidité
Le Service du contrôle administratif est chargé de vérifier le bien-fondé des actes posés par les mutualités (dépenses, cotisations, récupération des sommes indûment versées…). Ce service reçoit ses directives d’un comité composé, d’une part, des représentants des organisations des travailleurs salariés et des employeurs et, d’autre part, des organismes assureurs.
Le Service du contrôle médical veille à ce que les prestations de soins remboursées par l’assurance maladie invalidité soient réellement effectuées et conformes à la réglementation, que les règles de la nomenclature soient respectées par les prestataires de soins et que les bénéficiaires des indemnités répondent bien aux critères de l’incapacité de travail. Ce service est géré par un comité composé de médecins représentant les organismes assureurs, de médecins représentant les organisations représentatives du corps médical et de médecins membres de l’Ordre des médecins. Les représentants des autres prestataires de soins participent aux réunions du comité lorsqu’ils sont directement concernés par un problème.

Les principaux organes de l’Inami

Le Conseil général est garant de la gestion de l’Inami. C’est un organe de coordination et d’avis. Il reprend les propositions émanant des comités de gestion. Le Conseil général est composé de représentants des

  • travailleurs salariés, des employeurs et des travailleurs indépendants
  • organismes assureurs
  • organisations professionnelles représentatives des pharmaciens, des accoucheuses, des auxiliaires paramédicaux et des gestionnaires d’établissements hospitaliers
  • des organisations professionnelles du corps médical et des praticiens de l’art dentaire, siégeant à titre consultatif.

Le Service des soins de santé est compétent pour tout ce qui concerne les prestations médicales couvertes par l’assurance maladie (consultations, visites, radiologie, biologie, clinique, prestations des paramédicaux, médicaments, frais d’hospitalisation…). Celui-ci est géré par un Comité de gestion composé des représentants des interlocuteurs sociaux :

  • travailleurs salariés, employeurs et travailleurs indépendants
  • organismes assureurs
  • organisations professionnelles représentatives des pharmaciens, des accoucheuses, des auxiliaires paramédicaux et des gestionnaires d’établissements hospitaliers
  • des organisations professionnelles du corps médical et des praticiens de l’art dentaire, siégeant à titre consultatif.

Le Service Indemnités est chargé d’établir le budget de l’assurance indemnités. Il arrête les comptes et élabore les règlements relatifs à l’ouverture du droit aux indemnités, aux modes de calcul et de paiement des prestations (revenus de remplacement) octroyées aux travailleurs en incapacité de travail ou en invalidité. Celui-ci est géré par un Comité de gestion tripartite composé, d’une part, des représentants des organisations des travailleurs et des employeurs, d’autre part, des représentants des organismes assureurs, ceux-ci ne disposant que d’une voix consultative.

 

Circuits financiers

L'assurance maladie-invalidité est principalement financée par :

  • les recettes des cotisations sociales
  • les subsides versés par l'État
  • d'autres recettes moins importantes (cotisations personnelles, retenue sur les pensions, dons et legs, amendes administratives, divers transferts…)

Les divers organes paritaires mentionnés plus haut décident de la manière dont les moyens financiers doivent être utilisés. Les recettes sont réparties entre les différentes branches du régime d'assurance maladie-invalidité et entre les différents organismes assureurs (les mutualités et la Caisse auxiliaire) selon des clés de répartition assez complexes.
Dans l'assurance soins de santé, la responsabilité des gestionnaires est très grande. Par des accords ou conventions, ils déterminent les relations financières et administratives entre les prestataires de soins, les organismes assureurs et les assurés. Ils décident des tarifs applicables, des modalités de paiement (tiers payant ou pas) et même de certains aspects quantitatifs relatifs à l'octroi de prestations. Ils fixent l'ensemble des prestations de manière concrète (la nomenclature). Ces accords doivent toutefois recevoir l'aval du gouvernement pour être opérationnels. Cette responsabilité de gestion étendue est liée à une responsabilité réelle en ce qui concerne le résultat financier de l'assurance soins de santé.
Dans l'assurance indemnités, la compétence de gestion se limite à fixer les modalités d'octroi et de paiement. En outre, dans ce secteur il n'existe pas de responsabilité financière : l'Inami rembourse simplement les dépenses payées par les organismes assureurs (mutualités).

 

Le Gavroche

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