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Fin novembre 2004, quelque 370 participants représentant 25 pays africains se retrouvaient à Bamako, capitale du Mali, afin d’évaluer le développement des mutualités en Afrique de l’Ouest. Bien que d’apparition assez récente pour la plupart, les mutualités apparaissent de plus en plus comme un des moyens les plus prometteurs dans l’amélioration de la santé en Afrique.


Depuis de nombreuses années, les gouvernements africains, et plus particulièrement les pays d’Afrique de l’Ouest, cherchent à améliorer leurs systèmes de santé. Mais les économies de la plupart de ces pays, sur lesquelles pèsent le poids de la dette et les mesures d’ajustement structurels, ne parviennent pas à améliorer leur croissance de manière suffisante et à trouver les ressources financières nécessaires à la mise sur pied d’un système national d’assurance santé qui couvrirait l’ensemble des populations. Ces dernières années, les décideurs de ces pays s’intéressent de plus en plus à l’expérience des mutuelles de santé. C’est ainsi que le ministre du développement social de la solidarité et des personnes âgées, représentant le président du Mali, ouvrait à Bamako les travaux du Forum 2004 de la Plate-forme de la Concertation entre les acteurs de la mutualité en déclarant sobrement, mais clairement que « La mutualité en tant que forme et logique d’organisation dédiée à la protection sociale est, pour nous, une des voies les plus indiquées pour permettre au citoyen d’assumer sa pleine responsabilité dans le processus de prise en charge collective des risques sociaux. Au Mali, la recherche de dispositifs de protection sociale appropriés au contexte socio-économique nous a conduits, depuis près de huit ans, à mettre en place un dispositif législatif et réglementaire susceptible d’offrir un cadre propice au développement de ce mouvement. Cela traduit, à suffisance, l’engagement (…) du gouvernement, à conférer une place de choix à une formule mutualiste appelée à coexister avec d’autres mécanismes et formules de protection sociale. » Le Mali est en effet le premier pays de la région à disposer, depuis 1998, d’une législation spécifique aux mutuelles.
« Importé d’Europe, le mouvement mutualiste, explique Pascal Ndyaie, cheville ouvrière de la Plate-forme de la Concertation, se développe dans une société africaine dont on connaît les traditions de solidarité. On pourrait dès lors se demander pourquoi les populations sentent le besoin d’organiser leur solidarité en important un modèle venu d’ailleurs… » C’est que, la solidarité africaine, si elle est dynamique est malgré tout sélective. En d’autres termes, les étrangers ou les exclus de la communauté ne bénéficieront pas forcément de la solidarité collective. Ainsi, certains pensent qu’il serait préférable de parler, non pas de solidarité africaine mais de pratiques d’entraide. La nuance est dans le fait que ces systèmes populaires se caractérisent par le fait que l’on s’attend à être aidé en retour de relations durables. En outre, il semble que dans les situations extrêmes de misère et de pauvreté, la solidarité est difficilement mobilisable et peut souvent être mise à mal. C’est donc en associant « les pratiques traditionnelles d’entraide et de solidarité aux mécanismes de l’assurance que les mutuelles présentent un réel potentiel en matière d’amélioration de l’accès aux soins et de diminution du risque financier lié à la maladie. » C’est ainsi que l’on assiste depuis le début des années 90 à l’essor de nombreux systèmes de protection sociale créés par d’autres acteurs que les États : les communautés, les organisations non gouvernementales, les organisations de travailleurs et d’employeurs, les institutions de microcrédits… Et les mutuelles de santé constituent l’un des mécanismes de protection contre les risques liés à la maladie. Il faut évidemment s’interroger sur les possibilités de développement de ce courant mutualiste en Afrique et sur la pérennité d’un mouvement largement appuyé et initié de l’extérieur par de grands bailleurs de fonds (le BIT), par des organisations non gouvernementales internationales ou des groupements de mutuelles européens (les Mutualités chrétiennes et socialistes belges, Solidarité mondiale, des mutualités françaises, l’association internationale de la mutualité…).

Histoire récente
Selon Alain Letourmy, économiste de la santé, on peut distinguer deux phases dans la genèse des mutualités en Afrique de l’Ouest (1). Les années 1985-95 sont marquées par une série d’initiatives privées, limitées, lancées dans des conditions plutôt favorables. Dans la seconde moitié des années 90, on assiste à une deuxième vague de créations plus ambitieuses. Dans un premier temps, la création de mutuelles reproduit « assez nettement » le processus qu’a connu l’Europe au XIXe siècle. Une initiative privée (syndicat, médecin, notable, travailleurs…) est à l’origine d’un rassemblement de mutualistes construit au sein d’un groupe social existant : « Les besoins exprimés sont ceux du groupe, d’où une adaptation de la formule mutualiste à une variété de solutions (coopérative, régime de retraite, régime d’assurance-maladie au premier franc ou complémentaire, création d’une offre de soins). Les prestataires de soins utilisés font partie du secteur privé. L’État n’intervient pas. L’aide extérieure n’est pas systématique et, si elle facilite la création, elle n’est pas motrice et est consécutive à une demande des intéressés. En même temps, on voit que la mutuelle est surtout, sinon exclusivement, utile à ses adhérents… »
Avec la deuxième vague, on assiste au lancement de programmes nationaux de développement des mutuelles de santé, notamment au Mali et au Sénégal. En 97, le BIT lance une vaste étude de recensement des mutuelles en Afrique de l’Ouest et du centre, finance la formation de responsables mutualistes et édite des guides techniques pour aider au montage de ces groupes mutualistes. En 1998, la plate-forme d’Abidjan officialise sa stratégie d’appui aux mutuelles, à laquelle contribuent plusieurs partenaires dont les Mutualités chrétiennes de Belgique. Dans le cadre du programme STEP (Stratégies et techniques contre l’exclusion sociale et pauvreté) une série d’opérations sont lancées en Guinée, au Bénin, au Burkina Faso, en Afrique lusophone. « Cette deuxième phase implique fortement les acteurs de l’aide extérieure et les pouvoirs publics des divers pays, en apparaissant comme une solution possible à la crise que traverse le secteur de la santé en Afrique. »
En fait, la prise de conscience de cette crise de santé en Afrique est antérieure au développement des mutuelles. C’est elle qui a inspiré les principes énoncés lors de l’Initiative de Bamako (1988) : promotion de la participation de la collectivité aux décisions relatives aux médicaments essentiels et à la santé maternelle infantile au niveau du district ; approvisionnement régulier en médicaments essentiels pour appuyer la mise en œuvre de la stratégie des soins de santé primaires ; mise en place d’un mécanisme d’autofinancement des soins de santé primaires au niveau du district. L’initiative de Bamako a sans doute contribué à introduire des changements dans l’organisation du secteur public mais le système n’a pas donné entièrement satisfaction, même s’il a contribué à améliorer la distribution des soins primaires : « …Les formules inspirées par la Sécurité sociale, qui ont été essayées dans les pays africains ont été des échecs » explique Alain Letourmy. « Les dispositifs d’assurance-maladie obligatoire instaurés ici et là ont déçu, sans doute parce qu’ils n’ont pas été gérés de manière rigoureuse, mais surtout parce qu’ils se sont révélés incapables de couvrir une fraction suffisante de la population. Les économies africaines sont restées dominées par les activités du monde rural et du secteur informel, qui sont inadaptés à la protection maladie conçue pour les catégories salariées. C’est, ajoute-t-il, en fonction de ces éléments diagnostiques relatifs à la crise des systèmes de santé que sont apparues les vertus thérapeutiques des mutuelles et qu’il a été jugé urgent de les développer à grande échelle. »

Bamako 2004 : évaluer le présent et l’avenir
Depuis quelques années, les populations voient se développer, lentement mais sûrement, des mutuelles qui leur proposent un nouveau mode de prise en charge de leurs soins de santé. L’un des signes de l’intérêt assez général porté au courant mutualiste est le nombre de participants présents lors de la dernière rencontre de la Plate-forme de la Concertation qui s’est tenue récemment à Bamako. Depuis la première rencontre, la participation monte en flèche : 80 participants en 2000, 150 en 2002, 370 en 2004. Une des principales activités de cette plate-forme est d’assurer le suivi du développement des mutuelles de santé en Afrique. Par des études de cas, des inventaires, recueil et diffusion des pratiques, la plate-forme de Concertation est un vaste réseau de partage d’informations et d’expériences sur les mutuelles. Elle se positionne comme un observatoire du mouvement mutualiste.
Dans le dernier Inventaire des systèmes d’assurance maladie en Afrique (2), discuté au Forum de Bamako 2004, on trouvera de nombreuses indications sur la situation de l’assurance maladie privée non commerciale en Afrique de l’Ouest et du Centre. L’inventaire décrit de manière détaillée 622 organismes proposant des Systèmes d’assurance maladie (SAM) plus ou moins proches de la démarche mutualiste issus de 11 pays francophones. Tous ces SAM ne fonctionnent certes pas avec la même efficacité. Si l’on prend l’ensemble des 622 SAM inventoriés, le Sénégal apparaît nettement comme le pays où le nombre d’organismes est le plus élevé, environ 150. Ensuite viennent la Guinée, le Burkina et le Mali autour de 100, puis le Bénin, le Cameroun et la Côte d’Ivoire autour de 50. Le Niger, le Tchad, le Togo et la Mauritanie présentent un tableau plus modeste.

• Systèmes d’Assurance Maladie
S’il existe quelques organismes réunissant plus de 10 000 adhérents, 9 organismes sur 10 ont moins de 1 000 adhérents, 8 organismes sur 10 couvrent moins de 1 000 personnes et environ la moitié des SAM a moins de 650 bénéficiaires. Ce serait plutôt de la « micro assurance ». Cette situation n’est pas pour autant satisfaisante en termes de viabilité des régimes. Les modalités de constitution de ces Systèmes d’assurance maladie expliquent probablement le petit nombre de membres. La taille de la population cible est souvent faible et de milieu rural. On trouve beaucoup de mutuelle de village ou mutuelle de quartier. Ainsi, la création des SAM ne semble pas avoir recherché des groupes cibles dotés d’une bonne cohésion professionnelle ou inscrits dans un espace plus vaste, de façon à bénéficier, par exemple, d’une répartition rationnelle de l’équipement au niveau d’un district ou d’une région. L’impression générale prévaut qu’une multitude de groupes sans identité économique ou sociologique affirmée se sont engagés dans l’assurance maladie, aussi bien que dans d’autres activités susceptibles d’améliorer leurs conditions d’existence, mais à petite échelle et de façon isolée. On comprend dès lors qu’il n’est pas facile qu’ils trouvent des formes de connexion entre eux, dès lors qu’il n’existe pas, dans l’environnement, de structures faîtières déjà constituées.
Le processus de constitution des SAM varie évidemment fortement d’un pays à l’autre, et la place des communautés dans les processus de constitution des SAM n’est pas aussi simple qu’on aurait pu l’imaginer. En revanche, le poids d’acteurs externes (nationaux ou étrangers) dans le processus paraît important. Et pourtant, peu de SAM reçoivent un appui durable et entretiennent des relations avec des organismes équivalents de pays développés. Les jumelages, une formule durable et efficace, devraient être développés.

• Services offerts
En premier lieu, l’adhésion volontaire, individuelle ou familiale, est dominante, mais un nombre important de SAM limite d’emblée leur population cible en imposant des critères statutaires. Les cotisations demandées sont faibles et majoritairement forfaitaires. En moyenne, moins de 200 FCFA (3) sont demandés par personne couverte et par mois, ce qui constitue une offre adaptée aux ressources de la majorité des pays concernés. Ce niveau de cotisation ne peut s’accommoder d’une garantie très complète et conduit automatiquement à des prestations servies par les formations du secteur public de soins. Peu de SAM offrent l’accès au secteur privé et se sont constitués au sein du secteur de l’économie formelle. La couverture du petit risque, incluant la prise en charge du médicament sous forme générique, ainsi que le suivi de la grossesse et de l’accouchement sont le plus souvent retenus par les SAM. La dépense de médecine spécialisée et le risque hospitalier sont moins souvent couverts. Sans doute peu d’adhérents sont enclins à envisager la probabilité de recours à l’hôpital et à mesurer le coût qui lui est associé. La fréquence de la tarification à l’acte témoigne d’un faible partage du risque avec les prestataires de soins. Beaucoup d’entre eux limitent leur engagement financier. S’ils offrent le plus souvent un système de tiers-payant, ils imposent assez systématiquement des tickets modérateurs relativement élevés. Il n’est donc pas évident pour les SAM de proposer des produits attractifs et de parvenir à baisser de façon suffisante la barrière financière d’accès aux soins. La générosité des SAM semble limitée et, corrélativement, peu d’entre eux ouvrent leurs prestations à des personnes qui ne contribuent pas. L’accès aux soins est encadré par les conventions que les SAM passent avec les formations de soins. Mais il ne semble pas très novateur en ce qui concerne les conditions tarifaires obtenues.

• Participation des adhérents
La participation des membres est une dimension importante dans la vie mutualiste. Les représentants des adhérents participent au fonctionnement courant des SAM, à travers la mise en place des organes et des procédures statutaires classiques, surtout dans les choix initiaux relatifs aux prestations ou au niveau de cotisation. Mais la participation est plus limitée dans les décisions à caractère stratégique et les perspectives d’avenir. Les outils de suivi à disposition des adhérents restent cependant insuffisants. Les plus grandes préoccupations des responsables portent évidemment sur le problème de la collecte des cotisations et de la rentrée des ressources. Il s’ensuit une sous-estimation de la gestion du risque et des aspects relationnels du fonctionnement des SAM.

• Impact et viabilité des mutuelles
L’impact des SAM est actuellement très limité, en termes de population couverte et de contribution à la dépense de soins des ménages adhérents. En moyenne, les SAM prendraient en charge 900 FCFA de soins par personne et par an. Cet apport financier très faible est la conséquence du niveau de cotisation et des effectifs rassemblés, qui obligent à une gestion prudente pour maintenir l’équilibre technique et la fonctionnalité des organismes. On peut donc avoir l’impression que l’ensemble des SAM est fragile et que l’avenir est incertain pour nombre d’entre eux. Ce jugement doit être tempéré par le constat de la dynamique à l’œuvre dans plusieurs pays et de la croissance globale des effectifs qui est assez significative. Dans l’ensemble des 11 pays, on doit compter entre un million et un million et demi de personnes couvertes par les SAM. Par ailleurs, la croissance du nombre des organismes fonctionnels témoigne d’une diffusion certaine de l’idée mutualiste. On peut discuter stratégie et se demander s’il faut créer plus de nouveaux SAM ou étendre ceux qui existent. Ce qui est sûr, c’est que la réalité des progrès de l’assurance maladie et des mutuelles est incontestable.
En conclusion, estime le rapporteur de cet inventaire, Alain Letourmy : « le développement des SAM est récent. La majorité des organismes fonctionnels sont issus d’un mouvement qui a moins de dix ans. Il n’y a pas lieu de tirer des conclusions définitives des taux de couverture ou de pénétration observés, ni de l’apport limité au financement du secteur. Il convient au contraire de mettre en débat quelques-unes des options qui ont été retenues, explicitement ou non, pour promouvoir les SAM, de façon à accélérer le processus sans changer son esprit, ni la motivation de ceux qui y participent. Des partenariats se nouent et les autorités publiques sont de plus en plus intéressées à accompagner de telles initiatives. On sent bien la volonté d’engagement dans cette voie et l’on pressent que le rapport entre les mutuelles et l’État va devenir une question prioritaire. »

Christian Van Rompaey


(1) Les mutuelles de santé en Afrique : conditions d’un développement. Numéro spécial de la revue Afrique contemporaine «  la santé en Afrique  » sous la direction de Marc-Eric Gruénais et Roland Pourtier. Éditions de la Documentation française (2000).
(2) Les informations du système de suivi du développement des mutuelles de santé sont compilées et diffusées tous les trois ans : Inventaire des systèmes d’assurance maladie en Afrique : synthèse des travaux de recherche dans 11 pays (Sénégal, Bénin, Burkina Faso, Guinée, Tchad, Togo, Cameroun, Mauritanie, Côte d’Ivoire, Mali et Niger). Plusieurs autres pays africains, notamment central et anglophone souhaitent intégrer le réseau.Tous les textes (discours, conférences, ateliers…) peuvent être téléchargés sur l’Internet : www.concertation.org.
(3) 655, 957 F CFA = 1 euro.


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