Déficits croissants, pénurie de personnel soignant, grève des médecins, malaises dans les aides et soins à domicile, menaces de déconventionnement des médecins… le moral n’est pas au beau fixe dans les soins de santé. À écouter le patronat, les syndicats et le ministre, " il n’y aurait qu’à moins gaspiller ". Ce discours simpliste est trompeur et dangereux. Trompeur car la réalité est autrement plus complexe. Dangereux car il peut mettre en question notre système d’assurance maladie.


L’équilibre de la sécurité sociale repose sur un compromis qui, en assurance maladie a permis de garantir tout à la fois la liberté thérapeutique pour le médecin (c’est-à-dire le libre choix des moyens en vue d’obtenir la guérison ou une amélioration de l’état de santé), le libre choix du patient (c’est-à-dire la liberté de choisir son médecin) et l’assurance d’une bonne couverture sociale pour la quasi-totalité de la population qui lui permet de recevoir des soins de qualité. Sans idéaliser la situation des systèmes de santé en Belgique et des pays de l’Union européenne, on peut affirmer que ceux-ci, jusqu’à ces dernières années, se sont rapprochés d’un point d’équilibre cherchant à concilier deux logiques opposées : l’une d’inspiration libérale (qui fait confiance aux intervenants privés), l’autre héritée du mouvement social (qui engage la responsabilité de l’État). Or, voilà que le doute s’installe… La croissance des dépenses, irrésistible selon les uns, mal maîtrisée selon les autres, entraîne des charges de plus en plus lourdes pour l’État et pour les assurés. De plus, malgré une hausse constante de la consommation médicale, des inégalités persistent devant la maladie et la mort. Ensuite, une emprise croissante des industriels de la santé et du " marché " et des comportements individuels peu influencés par les mécanismes de régulation déstabilisent l’équilibre financier du système. Or, la santé est une valeur en hausse. Elle ne l’est pas seulement en termes financiers, par les sommes énormes qui lui sont consacrées. La santé est aussi une valeur en hausse dans le sens où elle fait partie de cette constellation de nouvelles valeurs individuelles et collectives revendiquant une " meilleure qualité de vie ". Il apparaît donc aujourd’hui impensable, inacceptable même, de se donner pour objectif de réduire les performances du système de santé pour des raisons budgétaires !
Toutefois, comme il serait irresponsable de laisser croire que les économies nationales et la solidarité pourraient supporter une croissance indéfinie de ces moyens, la maîtrise des coûts est devenue un objectif aussi important que celui de l’obligation de répondre à la croissance de la demande. Un échec dans la maîtrise des coûts finirait d’ailleurs par compromettre les performances actuelles du système de santé, tout au moins dans sa dimension sociale qui est d’assurer un système juste et équitable. La question de savoir si l’on peut réduire les dépenses de santé sans augmenter les inégalités de santé n’est pas une question théorique !

Réduire les dépenses ?
On ne peut qu’être surpris lorsqu’on lit dans la dernière déclaration gouvernementale qu’ " il faut économiser 19 milliards dans les soins de santé et s’attaquer aux causes des dérapages dans ce secteur c’est-à-dire les mauvaises pratiques médicales et la surconsommation " (1). Les grands mots sont lâchés : dérapage, surconsommation, mauvaises pratiques, gaspillages… On ne niera pas que ceux-ci existent et doivent être combattus. Mais cette manière simpliste d’analyser les causes de la hausse irrésistible des dépenses de santé ne tient pas la route. Comme le montre bien une étude réalisée à la Mutualité chrétienne par Christian Léonard, responsable du service " Recherche et développement ", " la hausse des coûts dans les soins de santé ne leur est imputable que pour une part bien mince en regard des besoins d’un système de santé qui cherche à répondre à de nouveaux besoins." Lorsqu’on met en évidence les déterminants objectifs de cette croissance, on voit bien qu’il ne suffit pas de culpabiliser médecins et patients. Alors, pourquoi les dépenses de santé augmentent-elles ?

o L’inévitable inflation
En 1990, les remboursements de soins s’élevaient à 285 milliards de francs. En 2000, ils ont atteint 517 milliards, soit 232 milliards de plus en dix ans. Ces 232 milliards ont été décortiqués afin d’isoler le résultat de la hausse des prix du résultat de la hausse des volumes, c’est-à-dire de l’augmentation du nombre d’actes. En effet, le secteur de la santé n’est pas plus à l’abri de l’inflation que les autres secteurs d’activité ! Les salaires des infirmières sont indexés, les prix du matériel médical et des médicaments sont indexés… cette indexation ne compensant que la perte de pouvoir d’achat due à l’inflation. De 1990 à 2000, cette inflation cumulée représente 36 % des 232 milliards, soit 84 milliards de hausse inévitable.

o La hausse des salaires
Compenser l’inflation, cela ne suffit pas. Chacun souhaite que l’on tienne compte de l’amélioration de ses compétences, de la qualification de son travail et des coûts croissants du matériel qu’il utilise. C’est ainsi que les syndicats revendiquent des hausses de salaires dans le cadre d’accords sociaux dont les effets se répercutent dans le prix de journée des hôpitaux, ce montant que chaque hôpital reçoit de l’Inami pour assumer ses coûts divers (personnel, entretien, investissement…). Ces hausses de salaires, évidemment justifiées, représentent aussi des hausses de coûts pour l’assurance maladie. Les salaires augmentent, mais aussi le nombre de salarié(e)s nécessaire à l’encadrement des malades et des personnes âgées s’étoffe au gré des décisions ministérielles. Personne ne peut regretter que ceux qui sont dans la détresse physique ou mentale soient mieux pris en charge. Mais le coût de ces initiatives doit être supporté par l’assurance maladie et répercuté dans le montant des différents forfaits facturés (hôpitaux, soins infirmiers, maisons de repos, maisons de repos et de soins, rééducation fonctionnelle…). Enfin, les dépenses de santé subissent encore la hausse de prix du matériel médical, des prothèses, des implants et des nouveaux médicaments. Mais, autant la Mutualité chrétienne reconnaît la nécessité des hausses salariales du personnel et d’un meilleur encadrement des malades, autant elle est perplexe quant à la détermination du prix de nouvelles molécules pharmaceutiques. Au total, toutes ces hausses de masse salariale et de prix divers représentent 41 % des 232 milliards de croissance entre 1990 et 2000, c’est-à-dire 92 milliards.

o Des soins plus accessibles
Les mutualités, et la Mutualité chrétienne en particulier, sont soucieuses de l’accès à des soins de qualité pour tous. Elles sont donc favorables aux mesures prises en 1997 et 1998 pour élargir le statut " Vipo " à d’autres bénéficiaires fragilisés en raison de leur situation sociale ou financière tels que les chômeurs de longue durée. Elles se félicitent du fait que la " mise en ordre " administrative soit simplifiée et qu’il y ait moins de personnes non assurées dans notre pays. Mais à nouveau, cette amélioration de l’accessibilité aux soins de santé ne s’est pas réalisée sans coûts. On peut estimer que les effets de ce progrès représentent en 2000, 17 milliards de francs de remboursements supplémentaires, soit 7,6 % de la croissance totale de ces dix dernières années, de 90 à 2000. Il ne s’agit pas d’actes de soins supplémentaires ! Simplement, tous ceux qui bénéficient de meilleures conditions de remboursement ne doivent plus s’acquitter d’une part personnelle (les fameux tickets modérateurs) aussi élevée.


o D’autres initiatives…
Au cours de la dernière décennie, plusieurs bonnes initiatives ont été prises par les différents ministres des Affaires sociales comme une meilleure prise en charge des soins palliatifs, l’instauration de la franchise sociale, le financement d’habitations protégées. Qui pourrait prétendre qu’il s’agit là de surconsommation médicale même si leur coût global atteint quelque 7 milliards en 2000?

o La consommation et le vieillissement démographique
Une fois tous ces effets déduits, il reste la croissance du nombre de prestations médicales. Peut-on dire que celle-ci soit " volumineuse " ? Moins de 13 % de la croissance totale, soit 31 milliards de francs, voilà à quoi se résume la part de la hausse de la consommation de prestations médicales. Attention, il ne s’agit pas nécessairement de surconsommation ! Cette augmentation du nombre d’interventions des prestataires de soins répond entre autres au vieillissement de la population. Le simple effet de la modification de la structure de la population entre 1990 et 2000 aura coûté 36 milliards de francs. Cela signifie que si le vieillissement de la population justifie une grande partie de la hausse de la consommation, il ne constitue pas un moteur important de l’ensemble des dépenses de soins de santé.


o Les patients ont déjà payé
On a déjà tenté dans les années précédentes de mettre des freins à la consommation médicale, par exemple en majorant l’intervention personnelle du patient. Ainsi, en 1993, 1994 et 1997, des hausses substantielles de tickets modérateurs ont été décidées afin de contenir la croissance des dépenses. On peut estimer que sans cet alourdissement de la charge pour le patient, les dépenses auraient été de 14 milliards plus élevées en 2000. Il s’agit évidemment d’une méthode efficace mais est-elle juste ?

Bons choix ?
Comme l’écrivait dans En Marche, le journal de la Mutualité chrétienne (2), Christian Léonard, responsable du Service " Recherche et Développement " " Il n’est pas nécessaire de s’imposer de longs calculs pour constater que la lutte contre les mauvaises pratiques médicales ne pourra compenser les milliards dont le gouvernement privera les soins de santé en 2001. Les moteurs de la croissance étaient présents au cours de la dernière décennie et ils le resteront au cours de la suivante. Les salaires, les prix, les améliorations sociales et les initiatives ministérielles continueront à imposer un rythme de croissance qui s’est élevé en moyenne, et hors inflation, à 4,3 % entre 1990 et 2000. La norme de croissance imposée par le gouvernement, d’abord de 1,5 % et ensuite de 2,5 % est bien évidemment intenable. Ne pas le reconnaître va précipiter le système vers la privatisation et la dualisation de la médecine."
D’une part, les prestataires de soins, pas plus que les mutualités, tout en reconnaissant l’utilité de l’ensemble des mesures énumérées ci-dessus, n’ont pas toujours été à l’origine de celles-ci. Par ailleurs, il faut bien se rendre compte que les innovations pharmaceutiques et technologiques ne vont pas cesser sur ordre budgétaire, pas plus que le vieillissement de la population ou l’amélioration des conditions de travail du personnel soignant… La croissance des dépenses ne peut donc que rester très importante. D’autre part, les mauvaises pratiques médicales, la surconsommation ne sont pas à l’origine des hausses importantes des dépenses de santé. Certes, elles existent, mais leur effet financier est limité. Ce qui n’empêche pas qu’elles doivent, bien sûr, comme l’exige le ministre des Affaires sociales, être combattues pour conserver à notre système de soins toute sa crédibilité. Mais cela ne se fera pas d’autorité. La réduction des disparités entre les pratiques médicales exigera du temps et surtout un climat de confiance entre prestataires de soins et gestionnaires du système d’assurance maladie. Les données à partir desquelles un consensus peut être atteint doivent être fiables et discutées au sein de groupe de prestataires en présence d’experts extérieurs. Cette procédure est déjà entamée et ne devrait pas être contrariée par des mesures politiques intempestives.
Enfin, les perspectives de croissance économique réduite ont fait fondre les marges budgétaires disponibles il y un an à peine. Il est évidemment bien difficile maintenant d’exécuter en même temps une réforme fiscale coûteuse et d’octroyer une série d’avantages sociaux et collectifs. L’opinion publique, sondée par La Libre Belgique en septembre 2000, avait prévenu : " Ne donnez pas tout aux contribuables, pensez aux pensionnés, aux malades, aux pauvres, aux exclus, à l’enseignement…".

  1. Lors de sa déclaration gouvernementale, le Premier ministre a annoncé qu’il réservait 581 milliards pour les soins de santé en 2002 alors que les Mutualités s’étaient prononcées en faveur d’un budget minimal de l’ordre de 595 milliards et que les calculs des services de l’Inami nous apprennent que les dépenses devraient atteindre 600 milliards cette même année. Respecter le budget va donc nécessiter 19 milliards de mesures d’économie !
  2. Voir En Marche, le 18 octobre 2001.  

 

Surconsommation en Wallonie ?

Lorsque le déficit de l’assurance maladie devient intenable, réapparaît régulièrement l’idée de communautariser les soins de santé. La surconsommation en Wallonie et à Bruxelles serait à l’origine de tous les maux. En communautarisant, on résoudrait tous les problèmes financiers… de la Flandre !

Le président du VLD (parti libéral flamand) déclarait récemment que “la croissance sauvage des dépenses en soins de santé est due à un incroyable déséquilibre chez les francophones. Le budget des soins de santé n’est pas maîtrisé. La scission de l’assurance maladie est inéluctable” et la fédération flamande des institutions de soins (VVI) estimait que, selon ses estimations, les dépenses de santé à Bruxelles et en Wallonie seraient de 12 milliards plus élevées qu’en Flandre. En réalité, ces propos se fondent sur des calculs basés sur des comparaisons simplistes entre les dépenses de chaque région et la moyenne nationale du pays. "Les dépenses seront forcément toujours plus élevées dans une région que dans une autre lorsqu’il y a plus de VIPO (veuves, invalides, pensionnés, orphelins) qui bénéficient du régime préférentiel", explique Jean Hermesse, secrétaire national de l’Alliance nationale de la Mutualité chrétienne. "Grâce à ce régime préférentiel, les tickets modérateurs sont réduits ou supprimés. Et l’accès aux soins de santé est préservé pour les personnes des catégories socio-économiques les plus faibles. Si l’on pondère la comparaison Nord-Sud en tenant compte du nombre de personnes bénéficiant du régime préférentiel dans chaque région, les différences interrégionales changent complètement."
En 1999, sur la base des derniers chiffres connus (régime général et régime des indépendants, sans les dépenses des médicaments en pharmacie), par rapport à la norme nationale, la Wallonie passe d’une situation de soi-disant surconsommation de 1,8 milliard à une situation de sous-consommation de 3 milliards. Bruxelles voit son niveau de surconsommation en soins de santé passer de 4,4 milliards à 3,1 milliards. Et la Flandre, que l’on dit être à 6,2 milliards en dessous de la norme nationale, n’est plus qu’à 51 millions de cette norme. Ces montants ont été établis en pondérant les données de comparaison entre régions avec le statut social des habitants (voir tableau ci-dessous).
Encore une fois, on constate que, s’il existe des différences de pratique médicale entre hôpitaux, entre arrondissements, entre régions, elles ne peuvent tout expliquer. Le vrai " mal " de la croissance des dépenses en soins de santé se trouve ailleurs. Le diagnostic du VLD et de la VVI est donc mal posé. Et le remède proposé - la communautarisation - ne changera rien à la situation actuelle. La communautarisation ne va pas supprimer les avancées salariales, sociales et de santé publique !
Conclusion de Jean Hermesse : "S’il n’y a pas d’écart significatif Nord-Sud, si la surconsommation n’est pas à l’origine de la croissance des dépenses, à quoi peut alors servir la communautarisation ? Peut-être à ouvrir enfin la voie à la privatisation ? En effet, en Flandre la gestion de l’assurance dépendance (la " zorgverzekering ", une assurance obligatoire en Flandre) a été ouverte aux assureurs privés. La " DKV " et la SMAP ont ainsi été agréées par la Communauté flamande pour exécuter une branche obligatoire de la sécurité sociale. Pour la première fois, elles sont mises sur le même pied que les assureurs sociaux. Serait-ce là un signe du choix politique en Flandre de privatiser la gestion des soins de santé ? En Wallonie, en cas de communautarisation des soins de santé, les moyens transférés risquent rapidement d’être insuffisants. Les remboursements diminueront et la voie sera aussi ouverte aux assureurs privés… par nécessité."

 

Le Gavroche

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