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Face au défi du vieillissement de la population, il est nécessaire de garantir au plus grand nombre une aide et des soins accessibles et de qualité. Avant le séjour en institution, le maintien à domicile doit être privilégié. Pour ce faire, outre la question du financement, l’accent doit être mis sur l’harmonisation et la coordination entre prestataires de soins. Décryptage.


Le vieillissement de la population pose à notre société un défi de taille : garantir à tous des soins et une assistance accessibles et de qualité pour l’avenir. Pour faire face à cet enjeu majeur, de nombreuses difficultés doivent toutefois être levées. Ainsi, l’offre existante s’avère parfois lacunaire et n’est pas toujours organisée efficacement. En effet, beaucoup de prestataires d’aide et de soins ne disposent pas des moyens suffisants pour pouvoir faire face à la demande croissante. Par ailleurs, certains besoins ne sont pas satisfaits ou le sont de manière incomplète : l’offre est souvent trop fragmentée et une réponse coordonnée à la demande des bénéficiaires peut faire défaut. Sur le plan financier également, l’accessibilité n’est pas toujours garantie.
À cela s’ajoutent les enjeux liés à la sixième réforme de l’État 1. Bien que le défi soit de taille, cette réforme présente potentiellement des avantages tant pour les usagers que pour les prestataires. Elle doit toutefois répondre à deux impératifs : d’une part, la continuité et l’accessibilité permanente des services doivent être garanties aux usagers durant la mise en place du transfert de compétences. D’autre part, les modifications qui seront apportées doivent respecter les tâches et les rôles actuels des prestataires de soins ainsi que leur sécurité juridique. Tant les prestataires que les usagers ont donc des objectifs sous-jacents assez similaires. Les solutions qui leur seraient proposées pourraient donc se renforcer mutuellement.
De nombreux acteurs, qu’ils soient issus du monde mutualiste, médical, social ou politique, plaident en faveur du maintien à domicile, le plus longtemps possible et dans de bonnes conditions, des personnes âgées en perte d’autonomie. Parallèlement, des formes alternatives de prise en charge (court séjour, centres de jour, résidences-services...) devraient être développées afin de retarder au maximum l’arrivée en maison de repos. Le cas échéant, le secteur résidentiel devrait assurer une prise en charge qui répond à un réel besoin d’un nombre toujours plus important de personnes dépendantes. Si ces propositions semblent rencontrer les faveurs du plus grand nombre, quels sont les obstacles que rencontrent aujourd’hui les acteurs de terrain 2 pour mettre toutes ces bonnes intentions en œuvre ?

Préserver le financement

Le financement des aides et soins à domicile peut être résumé grosso modo de la manière suivante : les services d’aide (aide familiale, aide-ménagère...) sont financés par les contributions des bénéficiaires 3 et par des subsides régionaux. Les soins infirmiers sont, eux, principalement financés par les forfaits INAMI versés par le Fédéral.
Les subsides à l’emploi dans le secteur de l’aide à domicile représentent une enveloppe fermée redistribuée entre les différents services agréés 4 sous forme d’un contingent d’heures subsidiées. Le secteur réclame depuis longtemps une augmentation de ce contingent pour coller davantage aux réels besoins de la population 5.
Notamment en raison du déficit d’heures subsidiées, certains « bénéficiaires » font appel aux services d’aide-ménagère via le système des titres-services. Suite à la réforme de l’État qui prévoit le transfert du budget des titres-services aux Régions, le plaidoyer va dans le sens d’une politique plus rationnelle et plus cohérente dans ce secteur 6. À cet égard, une partie des moyens provenant du système des titres-services pourrait être transférée au service d’aide aux familles afin d’y renforcer l’offre 7.
Le secteur des soins infirmiers à domicile rencontre également des problèmes de financement. Il plaide pour une réforme urgente de la nomenclature des soins infirmiers devenue obsolète. En effet, beaucoup d’actes infirmiers ne sont pas repris dans la nomenclature actuelle et ne sont donc pas financés. La dimension intellectuelle du métier d’infirmier (prévention et éducation du patient, par exemple) devrait notamment être davantage prise en compte et intégrée dans la nomenclature.
L’évolution démographique et le vieillissement de la population augmenteront les besoins en termes de prise en charge en milieu résidentiel ou semi-résidentiel. De nouveaux lits devront donc être créés en maison de repos et de nouvelles places ouvertes dans les centres de court séjour ou de jour. Dans le cadre de la sixième réforme de l’État, le financement INAMI des maisons de repos a été transféré aux Régions et Communautés depuis le 1er janvier 2015 8. Du côté francophone, le secteur plaide pour que les modalités de financement actuelles soient maintenues ainsi que pour la mise en place d’un programme de subsides à la construction et d’une adaptation de la programmation du nombre de lits afin de favoriser la reconversion des lits de type « maison de repos » en lits de type « maison de repos et de soins » réservés aux cas de dépendance plus lourds.

Repenser l’articulation des métiers du domicile

Au fil du temps, de nombreux nouveaux métiers « du domicile » se sont développés. Aujourd’hui, aux métiers d’aide familiale et d’infirmière à domicile s’ajoutent les aides-soignantes, les gardes à domicile, les aides-ménagères, etc. Dans la pratique, de nombreuses zones de recouvrement entre ces différents métiers sont constatées. Avant de vouloir créer de nouveaux métiers, il importe donc de renforcer la cohérence entre ceux qui existent déjà.
Autre problème : le secteur de l’aide et des soins à domicile est un gisement d’emplois largement sous-exploité. En effet, le recrutement de « prestataires du domicile » est difficile pour plusieurs raisons. Premièrement, les métiers du domicile sont mal connus des jeunes publics. Deuxièmement, pour certains, ils ne constituent pas un premier choix de formation. Il est donc urgent de susciter des vocations via des communications qui améliorent l’image de ces métiers. En ce qui concerne les infirmières à domicile par exemple, il est important de valoriser davantage la dimension intellectuelle de leur travail et les actes techniques (dialyse à domicile). L’attractivité des métiers d’aide familiale et d’infirmier(e) doit également être améliorée, notamment auprès des étudiants 9. Par ailleurs, un financement correct et une législation du travail davantage centrée sur les besoins du secteur des soins en termes de flexibilité pour l’employé et l’employeur pourraient également contribuer à l’attractivité des professions d’aide et de soins à domicile.

Vers une meilleure coordination des soins

De nombreux prestataires d’aide et de soins différents jouent un rôle important dans le maintien à domicile d’une personne en perte d’autonomie. Il est dès lors indispensable que l’intervention de ces différents prestataires soit correctement articulée pour répondre au mieux aux besoins des personnes en perte d’autonomie.
Au niveau macro, cela implique que les différentes autorités compétentes se concertent et s’accordent suffisamment. En effet, malgré la répartition plus homogène des compétences découlant de la sixième réforme de l’État, l’Autorité fédérale conserve plusieurs compétences importantes dans le domaine de la dépendance (soins hospitaliers, soins infirmiers à domicile...). Au niveau méso, cela signifie qu’une concertation globale sur l’offre pour les différentes formes d’aide et de soins est nécessaire et qu’aucun chevauchement ne doit subsister. Au niveau micro, les différents prestataires de soins doivent se concerter à intervalles réguliers, évaluer les soins et l’aide fournis et prendre les accords qui s’imposent à propos des rectifications requises. À cet égard, il faut toujours tenir compte de l’évolution des besoins et des attentes du bénéficiaire et des possibilités de l’aidant proche.
Quel que soit le niveau de collaboration et de concertation, il est primordial de se baser sur les structures de concertation et de coordination existantes ainsi que sur les acteurs en place qui ont démontré leur valeur ajoutée au fil des années. Ces acteurs et structures doivent être renforcés au besoin, notamment via un financement adapté.
En Wallonie et à Bruxelles, les centres de coordination de l’aide et des soins à domicile tiennent une place primordiale dans l’organisation de la prise en charge autour du bénéficiaire. Ils assurent en effet l’articulation entre les différents métiers du domicile et font ainsi le pont entre des compétences gérées au niveau fédéral (soins infirmiers) et celles gérées par les Communautés et Régions (aide aux personnes). En organisant la prise en charge, ils apportent également une aide précieuse aux aidants proches qui se retrouvent souvent désemparés lorsque l’un de leurs proches devient dépendant. Leur expertise est une denrée rare et la charge de travail y est très importante. Pour faire face aux besoins croissants, il est indispensable d’investir davantage dans la coordination de l’aide et des soins. Cela pourrait se faire en rationalisant les lieux de coordination et de concertation existants. Par ailleurs, certains éléments du financement de ces centres de coordination mériteraient également d’être revus 10.
Les centres de coordination jouent un rôle fondamental dans le maintien à domicile, car ils englobent un réseau très large d’acteurs (acteurs du domicile, maisons de repos, hôpitaux...). Ils doivent donc être connus et reconnus par tous les acteurs comme maillon incontournable du maintien à domicile. Leur visibilité doit donc être renforcée.

Le soutien aux aidants proches

Lorsque la perte d’autonomie devient plus importante, les personnes dépendantes peuvent faire appel à l’aide de proches (aide informelle). Ceux-ci apportent une contribution essentielle dans le cadre de l’aide et des soins.
Il est donc important que les autorités reconnaissent et soutiennent leur rôle. Dans ce cadre, la loi du 12 mai 2014 visant à octroyer une reconnaissance aux aidants proches de personnes lourdement dépendantes est une première étape, qui ne va cependant pas assez loin. Au minimum, le texte doit être complété (via les arrêtés d’exécution) pour y inclure une nouvelle réglementation ou des incitants spécifiques pour ce public, tels que le maintien aux droits sociaux (pension, chômage, invalidité...). Des mesures qui visent à soutenir la combinaison d’une activité professionnelle avec l’activité d’aidant doivent également être associées à cette reconnaissance.
Toute proposition qui viserait à mieux valoriser le rôle de l’aidant proche comme « acteur » du maintien à domicile en collaboration avec les services professionnels devrait également être soutenue 11.

Des lieux de vie adaptés

Une des raisons pour laquelle les personnes en perte d’autonomie quittent leur domicile est que leur logement n’est plus adapté à leur nouvelle situation (escaliers, salle de bain non adaptée...). Afin de permettre aux personnes âgées de vivre le plus longtemps possible chez elles dans des conditions de logement et de salubrité décentes, des activités, telles que l’ergothérapie ou les brico-dépanneurs sociaux à domicile, doivent être soutenues. De manière plus générale, il faut adopter des mesures d’incitation pour les logements aménageables où l’on reste jusqu’à la fin de sa vie. Cela permet d’éviter d’entreprendre des travaux d’aménagement importants au moment où l’on devient dépendant.
L’isolement social pousse aussi de nombreuses personnes âgées à quitter leur domicile pour une maison de repos. Les initiatives qui luttent contre l’isolement des personnes âgées (activités organisées par différentes ASBL, restaurants sociaux, habitats groupés...) doivent être soutenues. Dans le cadre du logement, les maisons communautaires ou les résidences-services sociales sont une alternative intéressante à l’institutionnalisation, en particulier celle des personnes âgées peu ou pas dépendantes.

Le danger de la concurrence commerciale

Si la privatisation dans le secteur résidentiel est aujourd’hui une réalité bien établie en particulier à Bruxelles et en Wallonie et pour laquelle nous disposons de chiffres 12, la réalité de la privatisation dans les secteurs de l’aide et des soins à domicile est plus difficilement palpable. Cependant, ces dernières années, des initiatives privées (Senior Care 24, par exemple) se sont développées sans qu’aucun cadre réglementaire ne soit défini. Si ces acteurs participent à l’augmentation de l’offre de services destinés aux personnes âgées, il y a tout lieu de craindre que leurs objectifs et préoccupations ne soient pas les mêmes que ceux qui guident les acteurs publics ou privés associatifs (recherche de profits, minimisation des dépenses, etc.).

Conclusion


En termes de prise en charge de la dépendance, les propositions et les idées ne manquent donc pas. Il appartient désormais aux responsables politiques d’écouter ces propositions et, en concertation avec les demandeurs, les prestataires de soins et les autres acteurs concernés, d’élaborer un plan d’action robuste pour une politique de soins aux personnes âgées résolument tournée vers l’avenir.
Combinée à la morosité budgétaire actuelle, la demande croissante en matière d’aide et de soins professionnels laisse la porte ouverte aux activités lucratives dans ce domaine. Il convient donc de redoubler de vigilance eu égard au respect des principes essentiels que sont la qualité, l’efficacité et l’accessibilité des services.
(*) Service Recherche et Développement de la Mutualité chrétienne


1. Pour rappel, celle-ci implique notamment une réorganisation profonde des compétences en matière de soins aux personnes âgées.
2. On pense aux services d’aide et de soins à domicile, aux institutions de soins, aux prestataires individuels, etc.
3. Celles-ci sont fixées par un barème dépendant du niveau de revenu du bénéficiaire.
4. Il s’agit entre autres des services ASD (Aide et soins à domicile liés à la Mutualité chrétienne francophone), CSD (Centrale de services à domicile liés à la Mutualité socialiste (Solidaris) francophone) ou encore des services d’aide aux familles et aux aînés organisés par les CPAS.
5. Du côté francophone, le secteur plaide clairement pour le maintien des postes subsidiés de type ACS et APE dans le secteur de l’aide et des soins à domicile.
6. Ici, il convient de faire la distinction entre les situations d’amélioration du confort auxquelles une réponse peut être apportée via le système des titres-services d’une part, et les situations d’aide et de soins qui doivent être prises en charge par le service d’aide aux familles, d’autre part.
7. Le secteur plaide également pour une réforme du barème de contribution des bénéficiaires afin d’améliorer l’accessibilité financière de ce type de services.
À cela s’ajoute, explicitement du côté francophone, la concurrence avec les services domestiques de type « titres-services » qui, en fonction de la tranche de revenu dans laquelle se situe le bénéficiaire, peuvent lui revenir moins chers.
8. Rappelons que ce secteur est actuellement majoritairement financé par un système de forfait à l’institution déterminé par le profil de dépendance des résidents de chaque institution via l’INAMI et des subsides fédéraux (Maribel Social) ou régionaux (emplois APE, ACS, GESCO, etc.) ainsi que par la contribution des résidents.
9. À cet égard, l’enseignement des métiers du domicile doit certainement être amélioré sur certains points. En effet, le secteur témoigne régulièrement du fossé existant entre ce que les étudiants ont acquis durant leur formation et la réalité du terrain. Trop souvent, les services d’aide et de soins à domicile constatent que les nouveaux engagés ne sont pas suffisamment formés aux réalités de terrain.
10. Le financement d’un centre de coordination dépend de son volume d’activités (nombre de dossiers traités) dans l’année T-1.
Cela le rend sensible aux changements ponctuels, tels qu’un départ en congé maternité d’une travailleuse du centre. Un lissage sur 3 années du financement des centres pourrait régler ce problème. De plus, ce financement ne reflète pas toujours la charge réelle de travail, un dossier complexe réclamant beaucoup plus de travail qu’un dossier relativement plus léger.
11. Trois grandes catégories de besoins auxquelles il est nécessaire de répondre peuvent être mentionnées: le besoin d’information (les aidants proches connaissent mal l’offre de services qui leur est destinée), le besoin d’écoute et de soutien (soutien psychologique, accompagnement psycho-social) et le besoin de répit (court séjour, garde de nuit, centres de jour...). Les services qui répondent à ces besoins doivent disposer d’une marge de manœuvre financière suffisante pour pouvoir mener leurs tâches à bien.
12. Plus de 60 % des lits sont de type privé commercial à Bruxelles, 50 % en Wallonie contre à peine 15 % en Flandre.
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