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En 2013, l’assurance maladie-invalidité obligatoire (AMI) qui, depuis peu, porte le nom officiel d’ «assurance soins de santé et indemnités (ASSI) » 1, fête ses 50 années d’existence. Cet anniversaire est l’occasion de dresser son bilan, de retracer son histoire, mais également de se tourner vers l’avenir. Depuis sa naissance en 1944, l’ASSI est fidèle à ses principes fondateurs : offrir une couverture de soins de santé large et universelle basée sur la solidarité. Mais dans un contexte de crise économique accompagné de transferts de compétences vers les entités régionales, ces missions cardinales pourraient s’avérer fort compromises. Il faut y prendre garde, car c’est l’avenir des soins de santé qui est en jeu.

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Bien que nous fêtions aujourd’hui les 50 ans de l’assurance maladie obligatoire dans notre pays, l’histoire de sa création ne commence pas en 1963. Si les débuts du mouvement mutualiste et l’apparition des premières caisses de secours mutuel datent de la fin du 19e siècle en Belgique, c’est à la fin de la Deuxième Guerre mondiale (le 28 décembre 1944) que sera officiellement créée la Sécurité sociale belge et avec elle le Fonds national d’assurance maladie-invalidité, ancêtre de l’actuel Institut national de l’assurance maladie-invalidité (INAMI). Lors de sa création, en 1944, l’ASSI couvrait les risques de maladie et d’invalidité des travailleurs salariés et de leur famille uniquement. C’est la loi du 9 août 1963 (loi Leburton) qui va scinder l’ASSI en deux secteurs distincts (les soins de santé et les indemnités), le tout chapeauté par un organisme parastatal  (l’INAMI) et qui va permettre d’élargir l’assurance soins de santé à toute la population, instaurant ainsi un système d’assurance maladie obligatoire.
La loi de 1963 introduisit également le système de négociations d’accords entre les mutualités et les prestataires de soins (accords médico-mutualistes). Tous les deux ans, les représentants des mutualités (garantes de l’équilibre financier de l’assurance maladie) et des prestataires de soins se réunissent pour fixer le niveau des tarifs (ou honoraires) que les prestataires de soins sont invités à pratiquer pour les deux années qui suivent ; le but étant de garantir la sécurité tarifaire du patient et de pouvoir garder le budget de l’assurance soins de santé sous contrôle 2.

Les grandes évolutions depuis 50 ans

Chronologiquement, le champ d’application de l’assurance soins de santé fut d’abord élargi aux indépendants, uniquement pour les « gros risques » en 1964 et pour les « petits risques » en 2008. Historiquement, elle fut également élargie successivement aux fonctionnaires (1965), aux handicapés physiques (1967), aux handicapés mentaux (1968), aux travailleurs domestiques (1969) et aux membres du clergé et communautés religieuses (1969). Par son extension aux « personnes non encore protégées » en 1969, l’assurance soins de santé couvrit enfin une très large partie de la population.
Dans les années 1970, l’impact des deux crises pétrolières et la montée du chômage firent entrer le pays dans une période d’austérité. C’est dans ce contexte que furent introduits les premiers tickets modérateurs (ou quotes-parts personnelles) dans le coût des soins. L’objectif visait à responsabiliser le patient par rapport à sa consommation de soins et éviter qu’il « abuse » du système. Ces changements fondamentaux ne seront pas sans conséquence : certains groupes de patients seront en effet contraints de reporter leurs soins pour des raisons financières.
À la fin des années 90, des mesures ont progressivement été introduites pour pallier au fait que l’assurance soins de santé ne couvre plus que partiellement les coûts en matière de santé 3. Ainsi, le statut VIPO permettant d’être mieux remboursé pour la plupart des soins médicaux (hospitalisation, honoraires médicaux, médicaments...) a été élargi en 1997 à de nouvelles catégories de bénéficiaires. Rebaptisé BIM (bénéficiaire de l’intervention majorée), ce statut a été complété, en 2007, par OMNIO, un statut permettant aux ménages à revenus modestes de bénéficier aussi de remboursements préférentiels 4. Dans la même optique, le tiers payant a été étendu aux consultations et visites chez le médecin pour les patients à faibles revenus, sous l’appellation de « tiers payant social ».
Bien que l’ASSI couvrait déjà une large partie de la population depuis 1969, une dernière adaptation est entrée en vigueur en 1998. Depuis lors, tous les résidents ont accès au système d’assurance soins de santé. Aujourd’hui, près de 99 % de la population est assurée. Les personnes non assurées sont essentiellement les sans-papiers, les diplomates ou encore les parlementaires européens.

état des lieux de notre système de santé

En 2011, la Belgique aura consacré 10,5 % de son PIB (plus de 38 milliards d’euros) à la santé, ce qui est légèrement supérieur à la moyenne européenne. Les dépenses de santé se répartissent entre dépenses publiques à hauteur de 75 % (essentiellement l’assurance soins de santé) et dépenses privées à hauteur de 25 % (tickets modérateurs, prestations et médicaments non remboursés et assurances privées). Les patients belges supportent donc un quart des dépenses totales de santé, ce qui est élevé par rapport aux pays voisins.
Quant à la satisfaction des Belges par rapport à leur système de santé, différents indicateurs internationaux (Eurobaromètre de la Commission européenne, Euro Health Consumer Index...) nous apprennent que, globalement, la Belgique dispose d’un système de soins de santé satisfaisant, plutôt performant et accessible aussi bien géographiquement que financièrement.
Afin d’approfondir et de nuancer ces résultats, la Mutualité chrétienne (MC) a mené une enquête sur la satisfaction des Belges par rapport aux soins de santé à l’occasion des 50 ans de l’ASSI. Si les Belges sont assez satisfaits du système de santé, il ressort tout de même que 11 % d’entre eux doivent reporter des soins pour des raisons financières. Cela concerne principalement les personnes en invalidité, au chômage et des isolés avec enfants. En outre, il subsiste toujours de profondes inégalités sociales concernant l’état de santé et la consommation de soins.

Des défis majeurs

Un financement sous tension
La Sécurité sociale, et, par extension, l’ASSI sont financées par trois sources principales de recettes 5:
–    les cotisations sociales des travailleurs et des employeurs à hauteur de 60 % (en 2011) ;
–    le financement alternatif (partie de la TVA et des accises) pour 21,5 % (en 2011) ;
–    des subventions directes de l’État de l’ordre de 11,5 % (en 2011) 6.

Les recettes de la Sécurité sociale ont augmenté en moyenne de 5,1 % entre 2000 et 2011, tandis que les dépenses de soins de santé ont augmenté de 6 % en moyenne par an sur la même période. Si la gestion globale des moyens permet en partie de répondre à ce genre de déséquilibres en transférant des moyens d’un secteur de la Sécurité sociale à un autre, cela pose tout de même certains problèmes de financement à long terme.
En effet, au fur et à mesure de son évolution, l’ASSI, initialement destinée aux travailleurs, s’est étendue à de nouvelles catégories de bénéficiaires (chômeurs, ensemble des résidents belges...) couvrant ainsi la quasi-totalité de la population de notre pays. Si des efforts ont été réalisés ces dernières années pour modifier les sources de financement (la part du financement alternatif est ainsi passée de 8 % en 2001 à 21,5 % en 2011, tandis que la part des cotisations sociales est passée de 71 % à 60 %), l’État doit encore trop souvent intervenir pour combler les déficits. À noter également que cette diminution des cotisations sociales est essentiellement le résultat d’une volonté politique de soutenir le marché de l’emploi en diminuant les cotisations patronales, plutôt que d’élargir les sources de financement de la Sécurité sociale. En effet, les partis de droite affichent depuis longtemps une volonté de diminuer les cotisations afin de réduire la taille de la Sécurité sociale en faisant peser davantage le système d’assurance sur les épaules des individus (assurances privées) que sur la collectivité. Mais cela n’est pas sans danger : une privatisation trop importante du secteur des soins de santé, que ce soit au niveau des assurances (mutualités versus assurances commerciales) ou au niveau des prestataires de soins (cliniques versus maisons de repos privées…) favorise une médecine à deux vitesses où seuls les plus aisés peuvent bénéficier de soins de qualité.
Quoi qu’il en soit, de nouvelles sources de financement doivent être trouvées afin de protéger le financement du système des mouvements et crises sur le marché de l’emploi et du cycle économique.

La sixième réforme de l’État
L’accord institutionnel pour la sixième réforme de l’État prévoit le transfert d’un pan important de la Sécurité sociale vers les entités fédérées. Pour le secteur de la santé, pas moins de 16 % du budget de l’assurance maladie (soit plus de 4,2 milliards sur les 24 milliards d’euros du budget soins de santé en 2011) seront communautarisés, notamment dans les domaines des soins aux personnes âgées, de la première ligne, de la santé mentale, des hôpitaux et de la prévention.
Lors des discussions concernant le nouveau modèle de gestion pour les compétences transférées, la MC a activement plaidé pour la sauvegarde des grands principes qui font le succès de notre système de soins :
–    les partenaires sociaux, acteurs de terrain, sont impliqués de manière active dans la gestion et la définition de la politique de santé ;
–    l’organisation et la gestion du système sont centralisées et cela permet dès lors d’adapter rapidement l’offre de soins aux besoins ;
–    les sources de financement (principalement les cotisations sociales) sont garanties et permettent une réelle solidarité entre tous les bénéficiaires du système de santé ;
–    la gestion globale permet un arbitrage des politiques menées et des glissements entre branches de la Sécurité sociale selon les besoins.

En septembre 2013, les quatre partis francophones ont fait une proposition commune sur le futur modèle de gestion des compétences transférées en Wallonie et à Bruxelles. Il en ressort que la plupart de ces grands principes seront préservés (gestion globale et paritaire avec implications des partenaires sociaux et des acteurs de terrain) et que le nouveau modèle devrait garantir une coordination forte entre la Wallonie et Bruxelles.
Du côté néerlandophone, aucune proposition concrète n’a encore été formulée par les partis politiques. Cependant, un livre « vert » a été élaboré par l’administration flamande, tenant compte de tous les avis que celle-ci a reçus et décrivant les différents modèles possibles. Ceux-ci vont d’un modèle où la privatisation est envisagée (c’est-à-dire qu’une partie de la couverture serait confiée aux assureurs privés, tandis que l’autorité publique concentrerait son action sur une assurance de base, pour des soins difficilement assurables ou à l’égard de ceux qui n’auraient pas accès à la couverture privée) jusqu’à un modèle où l’administration aurait tout en main. Le Parlement flamand devra en débattre en fin d’année. La discussion sera probablement tranchée après les prochaines élections.
De manière générale, le nouveau modèle de gestion devra en tout cas veiller à ce que les soins gérés par les entités fédérées restent accessibles financièrement et géographiquement, tout en garantissant un niveau de qualité élevé.

Garantir l’avenir

Revoir le financement
Afin d’assurer la pérennité de notre système d’assurance, deux options complémentaires s’offrent à nous : continuer à diversifier et à élargir la base de financement de la Sécurité sociale et donc de l’ASSI (augmenter les recettes) et améliorer l’efficience de notre système (faire plus ou mieux à niveau de dépenses donné).
Concernant le premier point, différentes pistes de réflexion peuvent être évoquées. Premièrement, une partie plus importante de la TVA pourrait financer l’assurance maladie, en particulier la TVA sur les produits tels que les boissons sucrées, l’alcool, le tabac ou l’essence. Une autre idée déjà largement évoquée serait l’introduction d’une cotisation sociale généralisée (CSG) 7 que tous les bénéficiaires de la Sécurité sociale devraient verser et non pas seulement les travailleurs et les employeurs. Cette option permettrait d’élargir la base de financement de la Sécurité sociale et de la rendre plus indépendante de la conjoncture sur le marché du travail. De manière plus globale, c’est l’ensemble du système fiscal belge qui devrait être réajusté afin de mettre en place une taxation plus équilibrée entre les revenus du travail et ceux du capital. En effet, le patrimoine accumulé par les ménages (foncier ou financier) pourrait devenir une source de perception de cotisation supplémentaire élargissant ainsi l’assiette de financement de la Sécurité sociale.
Concernant l’amélioration de l’efficience du système, deux pistes de réflexion peuvent être mentionnées. D’une part, le système de financement des hôpitaux doit être profondément revu, car à l’heure actuelle, la tendance est inflationniste. Le financement est en effet lié au nombre de prestations effectuées, soit directement via les honoraires des médecins exerçant dans l’hôpital, soit indirectement via l’enveloppe fermée qu’est le Budget des moyens financiers (BMF) des hôpitaux. Ce financement à la prestation devrait être progressivement remplacé par un financement forfaitaire par pathologie (également appelé financement all-in) 8. Ce type de financement prévoit un montant fixe par type de patient et/ou de pathologie.
D’autre part, une diminution des dépenses du secteur des médicaments doit être rapidement mise en oeuvre. Ces 20 dernières années (1990-2010), les dépenses pharmaceutiques ont augmenté de 6,8 % par an en moyenne (contre 6 % pour l’ensemble des dépenses de santé) 9. Afin de garder le contrôle sur cette hausse des dépenses, les pouvoirs publics ont mis en place, depuis 2001, une série de mesures visant à promouvoir la délivrance de médicaments moins chers (remboursement de référence, imposition d’un quota de prescription de médicaments moins chers, substitution générique...). Si ce type d’initiatives doit être poursuivi, des mesures concrètes devront également être prises pour contrôler le volume de médicaments prescrits, notamment en analysant les comportements de prescription des prestataires et en les responsabilisant davantage. Parallèlement, les efforts en matière d’éducation du patient sur l’importance d’une consommation plus « appropriée » des médicaments doivent être poursuivis.

Des soins accessibles et de qualité
Dans ce cadre, une attention particulière doit être portée aux questions suivantes :
–    En Belgique, de nombreuses personnes ont des difficultés financières pour se soigner, notamment dans le domaine des soins spécialisés, les soins dentaires et les médicaments. Afin de réduire la part à charge du patient, le caractère assurantiel de l’ASSI doit être renforcé. Dans cette optique, les systèmes de concertation sociale et de conventionnement qui ont pour objectif de garantir une protection financière aux patients sont primordiaux. Il est donc nécessaire de créer plus d’incitants au conventionnement et de penser à l’abolition du système de conventionnement partiel.
–    La réduction des inégalités sociales de santé doit être poursuivie en mettant en place des politiques transversales qui agissent sur les différents déterminants de la santé : niveau de revenus, d’éducation, chômage, logement… tout en continuant à promouvoir des mécanismes tels que le maximum à facturer, le statut BIM/OMINIO ou le tiers payant social qui ont pour objectif d’augmenter l’accessibilité financière aux soins de santé.

Il faudra à l’avenir veiller à offrir non seulement des soins accessibles et abordables, mais également de qualité. En Belgique, comme dans la plupart des pays, la qualité des soins est considérée depuis toujours comme la responsabilité quasi exclusive des professionnels de la santé. Or, de nombreux autres acteurs ont également un rôle à jouer dans ce domaine. Que ce soit les autorités publiques, les mutualités ou les chercheurs, tous ont leur contribution à apporter à l’édifice 10.

Conclusion

En 50 ans, l’assurance soins de santé et indemnités est passée par de nombreux changements et offre aujourd’hui une protection large à plus de 99 % de la population belge contre les risques de santé. Par le passé, elle a déjà dû faire face à des crises économiques et politiques, mais elle en est toujours sortie grandie. Aujourd’hui encore, son avenir est compromis et plus que jamais, nous devons trouver des solutions pour garantir la soutenabilité à long terme de notre système. De plus, pour la première fois depuis sa création, un pan entier de la Sécurité sociale sera transféré aux entités fédérées. Dans cette bataille, nous ne devons oublier ni nos principes fondateurs: solidarité et implication des différents acteurs de terrain (prestataires de soins, représentants des travailleurs et employeurs, mutuelles, associations...) ni nos objectifs : offrir des soins de santé accessibles et de qualité qui répondent aux besoins de tous.

 D’autres enjeux de taille pour le futur

Le vieillissement de la population
Le vieillissement de la population aura certainement un impact important sur les dépenses de soins de santé et sur l’organisation de notre système de soins. Car si les dépenses liées aux soins de longue durée ont déjà fortement augmenté ces dernières années (elles représentaient 16,3 % des dépenses totales en 2003 contre 20,6 % en 2011), il ne faut pas oublier que le véritable boom démographique aura lieu après 2025, lorsque la génération du baby-boom atteindra les 80 ans. Il nous reste donc encore 10 ans pour nous y préparer et adapter notre système de soins de santé aux nouveaux besoins de cette population et assurer un financement suffisant.

La progression des maladies chroniques
Si nous vivons aujourd’hui plus longtemps que par le passé grâce, notamment, au progrès de la médecine, nous vivons aussi plus souvent avec une ou plusieurs maladies chroniques. D’après la dernière enquête de santé (2008), plus d’un Belge sur quatre serait atteint d’une maladie chronique. Si cela engendre indubitablement une pression à la hausse sur les dépenses de santé, le manque de moyens qui affecte l’ASSI ne doit pas se reporter sur le portefeuille de ce groupe de patients particulièrement vulnérables.
De nombreux efforts ont été consentis depuis la création de l’assurance obligatoire afin d’améliorer l’accessibilité financière des soins de santé. Les malades chroniques ont ainsi pu bénéficier de mesures spécifiques (création du statut malade chronique, du maximum à facturer spécifique pour les malades chroniques…) et de mesures générales qui ont également joué un rôle crucial pour ce groupe spécifique (élargissement de l’assurance soins de santé et indemnités à de nouveaux types de bénéficiaires, intervention majorée...). À l’avenir, les finances de l’assurance maladie devront être capables de maintenir ce type de dispositifs. #


1. Vu ce changement officiel de dénomination, les termes « assurance soins de santé et indemnités (ASSI) » seront préférés à ceux d’ « assurance maladie-invalidité (AMI) » dans la suite du texte.
2. En effet, sans ces accords, les prestataires de soins seraient entièrement libres de fixer leurs tarifs. Ces derniers peuvent donc fluctuer très fortement d’un prestataire à l’autre ou d’une année à l’autre.
3. En moyenne, 25 % des frais de soins de santé restent à charge du patient.
4. À noter qu’à partir du 1er janvier 2014, les statuts BIM et OMNIO vont fusionner. Seule l’appellation BIM subsistera, mais s’appliquera désormais à tous les ménages aux revenus modestes.
5. Source: Vade Mecum des données financières et statistiques de la protection sociale en Belgique (Données 2000-2002 ), 1999-2013.
6. Le solde est réparti entre quatre postes : « recettes affectées » (3,1 %), « transferts externes » (2,2 %), « revenus de remplacement » (0,2 %) et « divers » (1,34 %).
7. cf. Paul Palsterman, « La cotisation sociale généralisée », Démocratie, mai 2013, pp.5-8.
8. Anja Crommelynck, Katelijn Degraeve, David Lefèbvre, « L’organisation et le financement des hôpitaux », Alliance nationale des mutualités chrétiennes, MC Informations, n°253, septembre 2013.
9. M. Lambert et al., « L’AMI en chiffres», 2011, Publication MC, p.19.
10. Xavier de Béthune, «La qualité des soins en milieu hospitalier, un monde bouillonnant de changements», Alliance nationale des mutualités chrétiennes, MC Informations, n°251, mars 2013.


Crédit photo : photothèque CSC



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