Une fois que l’on s’est mis d’accord sur la manière d’objectiver les besoins de la population, le réel choix politique consistera à déterminer la marge budgétaire à dégager et donc, la partie de ces besoins qui sera considérée comme prioritaire. Il serait sans doute plus logique de cerner d’abord les interventions considérées comme indispensables et de calculer ensuite le budget nécessaire mais il est à craindre que ce seront les deniers disponibles qui fixeront l’ampleur de la prise en charge de la dépendance. Surtout si l’assurance dépendance devient un service communautaire ou régional.


Le financement
Quelle que soit l’enveloppe budgétaire retenue, il reste encore à choisir le mode du financement. Le champ des possibles est théoriquement étendu mais le pragmatisme politique et économique belge risque de le réduire à une peau de chagrin. Il faudrait cependant se garder d’introduire de la sélectivité et, dans le financement (proportionnel ou progressif en fonction de l’assiette choisie) et, dans le système de prestations qui serait alors moins généreux pour les personnes plus « nanties ». Cela justifierait le recours aux assurances privées et limiterait la portée de la nécessaire solidarité pour organiser la couverture d’un tel risque.


La définition de la dépendance
L’étude menée conjointement par les universités francophones et les Mutualités montre que le choix d’un instrument de mesure de la dépendance est crucial pour éviter de se tromper de cible. Si l’échelle la mieux connue et la plus utilisée, l’échelle de KATZ, ne s’avère pas optimale, il faudra tenir compte du travail de formation et d’uniformisation qui devra être entrepris pour que l’outil soit utilisé de manière efficace. Il ne faut donc pas sous estimer le coût administratif (financier et humain) lié au traitement des demandes et à la détermination du degré de dépendance.



Le mode d’intervention et l’offre de services
Les expériences étrangères montrent que les prestations en nature et en espèces peuvent coexister. Mais finalement, quel que soit le mode d’intervention, il faudra s’assurer que l’offre d’aides et de services peut rencontrer la demande qui sera inévitablement « tirée » vers le haut par l’instauration de l’assurance dépendance. L’étude doit donc porter également sur l’état actuel de l’offre en termes quantitatifs et qualitatifs. Si elle s’avère insuffisante, les autorités publiques devront organiser des formations et prévoir un agrément de services répartis géographiquement en fonction des besoins.

Si cet effort est réalisé, on peut se demander si une solution pour rencontrer les besoins des personnes dépendantes ne consiste pas à subsidier directement les services agréés et à fournir l’aide aux demandeurs en fonction des besoins réellement constatés sur le terrain. Dans ce cas, on ne devrait craindre ni une sous (ou sur) consommation ni un détournement de l’aide en espèces par un tiers. Cette solution pourrait être complétée par l’octroi de chèques – services qui présentent l’avantage de respecter le libre choix des bénéficiaires – ce qui soutient leur autonomie. En outre, ces chèques contribueraient au développement des services et constitueraient donc un parfait complément à leur subsidiation.


La place de « l’aidant naturel »
Cela ne constitue en rien une découverte, ce sont principalement les femmes qui assurent le rôle de « l’aidant naturel », expression qui a l’avantage d’être comprise par tous mais qui est, à de nombreux égards, critiquable car chargée d’émotions et de non-dits. Quel que soit le sentiment qui lie l’aidant à l’aidé ; amitié, affection ou amour ne peuvent éluder que partiellement l’inévitable sacrifice qui caractérise l’aide. Sacrifices en termes d’ambition professionnelle, de temps consacrés à la famille, de loisirs. Ce « don » n’en est pas nécessairement un car il existe souvent une « dette » à l’égard de celui qui bénéficie des soins et de l’aide d’une fille, d’une belle-fille ou d’une femme (1). Un système d’assurance dépendance doit aussi assurer une certaine indépendance pour cet aidant naturel. Même si ce dernier a fait un choix volontaire, ce choix peut toujours devenir lourd à porter sans qu’il soit pour cela remis complètement en question. Dans un monde caractérisé par l’isolement et l’individualisme, un système d’assurance dépendance ne doit en aucun cas décourager les actes de solidarité courte, il doit en revanche les rendre possibles sans les rendre obligatoires. Un défi qui dépasse les considérations purement budgétaires pour plonger le décideur public dans une interrogation plutôt sociologique.

En conclusion, introduire la couverture d’un nouveau risque au sein de la sécurité sociale ou élaborer une assurance dépendance communautaire ou régionale ne peut se résumer à une joute entre juristes ou politiciens. Choisir la forme de détermination de cette dépendance, son mode de financement et les principes de son organisation relève autant du choix sociologique ou philosophique qu’économique. Les besoins existent et seront croissants, une nouvelle fois, la manière de les prendre en considération et d’y apporter une réponse sera le reflet de notre volonté de créer ou non une société plus solidaire et plus humaine.
Christian Léonard


1 Nous ne méconnaissons évidemment pas le rôle admirable que jouent certains représentants du sexe masculin.

 

Le secteur privé

En Belgique
Le secteur privé n’a pas attendu les propositions politiques pour se profiler dans un secteur nouveau et encore mal connu mais qui pourrait s’avérer rentable dès que les compagnies d’assurance auront amélioré leur évaluation des risques. Leur présence croissante dans le secteur des soins de santé pourrait sans doute leur donner un expertise qui leur fait encore défaut actuellement. Parmi les opérateurs privés, la KBC Assurances a lancé une assurance dépendance au 1er juin 2000. L’assuré détermine le montant de l’intervention et donc de la prime qu’il est prêt à verser. Le montant de cette prime dépend du sexe (plus élevée pour les femmes qui ont une espérance de vie plus longue), de l’âge au moment de la signature du contrat et de la durée de paiement de la prime.
Depuis le mois de mars 2002, la Mutualité libérale propose un produit similaire. L’affiliation, permise entre 26 et 70 ans, donne droit à une intervention de 250, 375 ou 500 EUR par mois subordonnée au paiement d’une prime qui dépend de l’âge de l’assuré et, évidemment, du montant perçu en cas de dépendance.
DKV et la SMAP sont également présentes sur ce marché dont le mode de régulation tendra inévitablement à créer une couverture à plusieurs vitesses pour les personnes dépendantes si les pouvoirs publics ne décident pas d’en faire une priorité budgétaire.

En France
L’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) française, entrée en vigueur le 1er janvier 2002, remplace la Prestation spécifique dépendance et la Prestation expérimentale dépendance. Elle s’adresse à toutes les personnes dépendantes d’au moins 60 ans qu’elles vivent à domicile ou en institutions. Les bénéficiaires doivent résider de manière stable et régulière en France ou, pour les personnes d’origine étrangère, être en situation régulière de séjour en France (1). La perte d’autonomie est évaluée au moyen de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso Ressource) qui permet de classer chaque demandeur dans un des six groupes Iso Ressource (GIR). Très schématiquement, cette grille sert à évaluer ce que fait réellement le patient alors que l’échelle KATZ est orientée vers ses « déficiences », ce qu’il ne peut pas faire. Les demandeurs classés dans un des quatre premiers GIR peuvent prétendre à une prestation mensuelle qui varie entre 467 et 1.090 EUR. Cette intervention est résiduaire et est réduite d’un ticket modérateur qui dépend des revenus du bénéficiaire.
Le fonds de financement de l’APA est alimenté par une partie de la CSG (0.1 point) et par une contribution versée par l’ensemble des régimes obligatoires de vieillesse (2).

Au Luxembourg
L’introduction au Luxembourg d’un cinquième risque couvert par la sécurité sociale date du 1er janvier 1999. Elle s’adresse aux personnes dépendantes pour les actes de la vie quotidienne quel que soit leur âge. L’intervention prend la forme d’une prise en charge des aides et soins pour les actes essentiels de la vie quotidienne (prestation en nature maximale de 47,5 heures par semaine pour un résident en institution et de 40,5 heures pour une personne restée à son domicile) ou d’une prestation en espèces dont le montant s’élève à la moitié de la valeur de la prestation en nature. Le financement de ce système est assuré par une contribution de l’État (pour 45% du total), une contribution spéciale à charge du secteur électrique et une contribution dépendance de 1% assise sur les revenus professionnels, de remplacement et du patrimoine.
En Allemagne
L’Allemagne est un des premiers pays à s’être doté d’une assurance dépendance. Entré en vigueur le 1er janvier 1995, ce cinquième risque couvert par la sécurité sociale s’adresse à tous sans limite d’âge pour autant qu’ils soient affiliés depuis plus de cinq années. Pour environ 90% de la population, la couverture contre la dépendance est couplée à l’assurance maladie. Les 10 % qui sont assurés auprès d’une assurance privée contre les risques de santé doivent souscrire une assurance dépendance privée. Cette dernière doit offrir les mêmes garanties de prestation que le système public.
La prestation dépend du lieu de résidence ou d’hébergement du demandeur et du degré de dépendance. Elle est mixte (nature et espèces) pour les personnes qui résident à domicile et exclusivement en nature dans les autres cas.

1 Si cette condition de résidence stable et régulière n’est pas remplie le demandeur peut toutefois bénéficier de la prestation pour autant qu’il se fasse domicilier auprès d’un organisme public social ou médico-social.
2 Ce qui représente un montant de respectivement 762 et 76 millions EUR en 2002.

 

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