Être en meilleure santé possible et, en cas de maladie ou en situation de dépendance, être correctement soigné et aidé : c’est ce à quoi tout le monde aspire tant pour soi-même que pour ses proches. Les services offerts principalement par le secteur non marchand public et associatif sont plutôt bien développés dans notre pays. Cependant, beaucoup reste à faire pour répondre aux nouveaux besoins, améliorer la qualité, maintenir le lien avec l’environnement familier et garantir le respect de la dignité des personnes. Le développement socio-économique doit être davantage consacré à de tels services, financés par tous d’une manière suffisante, et traduisant une préférence pour le bien-être et la solidarité.

L’allongement de la durée de vie et l’avancée en âge des générations du baby-boom font augmenter les besoins en termes de santé. Y répondre en améliorant la qualité des services permet en outre de développer des emplois, dont il faut veiller à ce qu’ils soient, eux aussi, de qualité. Et afin de réduire les inégalités de santé, il y a lieu d’investir dans la promotion de la santé et la prévention, qui restent les parents pauvres de la politique de santé. Afin d’atteindre ces objectifs, trois domaines en particulier doivent être considérés comme prioritaires. Il s’agit de l’hébergement des personnes âgées et des personnes handicapées, de l’aide et des soins à domicile, et enfin des politiques de promotion de la santé et de prévention. Où en sommes-nous dans ces trois domaines ?
1) Hébergement des personnes âgées et des personnes handicapées. Lors de la législature écoulée, le gouvernement wallon a mis l’accent sur la participation des aînés notamment par l’intergénérationnel, le maintien à domicile dans de bonnes conditions, et la qualité de vie en structures d’hébergement. Il comptait notamment augmenter les capacités en centres d’accueil de jour, de nuit et de court séjour, et mettre en place un financement adapté de ces centres tout en favorisant l’extension des résidences-services et appartements supervisés. Il voulait évaluer et poursuivre l’accord Fédéral-Régions permettant l’extension des structures de soins comme les maisons de repos et de soins (MRS), les lits de court séjour ou les lits pour personnes comateuses. Plusieurs éléments de son programme ont visé à améliorer la qualité de vie dans les structures d’hébergement : modernisation et mise en conformité, évaluation commune des activités liées au projet de vie, stimulation de la formation continue, amélioration de l’encadrement des personnes présentant des troubles psychiques, et renforcement de la lutte contre la maltraitance. Le gouvernement a aussi voulu améliorer la transparence des coûts, notamment par une ventilation claire des postes à facturer.
En ce qui concerne les personnes handicapées, le gouvernement wallon a prévu la création et le développement de centres de crise et de court séjour, notamment pour soulager les proches ; la levée progressive du moratoire qui pèse sur les places d’accueil et d’hébergement, et la mise en place d’une réflexion sur les politiques d’agrément et sur leurs impacts budgétaires, ainsi que sur les modes de subventionnement. À Bruxelles, le Collège de la Commission communautaire française (COCOF) 1 avait annoncé sans plus de détails vouloir « réorganiser l’accueil des personnes âgées » pour préserver leurs droits, leur garantir un accueil sain et serein en institution, et aider ceux qui le veulent à rester à domicile avec un accueil de jour éventuel.
2) Aide et soins à domicile. Le gouvernement wallon avait annoncé vouloir assurer une information, une guidance et un soutien aux aidants proches et leur permettre un meilleur accès aux aides à domicile. Afin de répondre à la croissance des besoins, il a voulu relever l’offre d’aides à domicile et assurer une « articulation optimale » entre les services d’aide et le système des titres-services, ce qui ressemblait à une formule plutôt vague de compromis. Son intention était de renforcer le financement des services de coordination intégrée et d’associer l’ensemble des intervenants de première et de seconde ligne afin d’améliorer l’offre de services. Par ailleurs, il souhaitait évaluer la qualité de la prise en charge à domicile et garantir la disponibilité et la qualité des services de télévigilance.
La COCOF se proposait pour sa part de mieux articuler les politiques sociales et de santé des différents pouvoirs à travers une concertation avec la Région bruxelloise et la Commission communautaire commune (COCOM) 2, d’évaluer l’offre des services reconnus d’aide sociale et de santé par rapport aux besoins, de favoriser les pratiques en réseau et une meilleure intégration des aides familiales et des aides ménagères au sein du secteur et d’instaurer éventuellement des agréments de services plus généralistes de l’aide aux personnes et de la santé. Par ailleurs, elle comptait revoir le volume d’heures subsidiées, les profils de fonction et l’offre de formation pour les travailleurs. Enfin, elle avait l’intention de créer une maison de répit pour les familles avec enfants malades.
3) Promotion de la santé et prévention des risques de santé. Le gouvernement de la Communauté française a annoncé en début de législature une série d’actions dans le domaine de la promotion de la santé et de la prévention portant notamment sur : la recherche épidémiologique, l’éducation à la santé, la prévention et le dépistage du cancer, la vaccination, des campagnes de sensibilisation sur l’alimentation saine, la pratique du sport, l’usage de l’alcool, de la drogue et du tabac, la prévention des MST, mais aussi une actualisation des programmes d’éducation sexuelle et affective dans l’enseignement, une prévention renforcée contre le suicide des jeunes, la promotion de la santé des personnes âgées, ainsi que la prévention de la maltraitance.
De son côté, le gouvernement wallon prévoyait de renforcer les réseaux et services spécialisés en assuétudes et dans la réinsertion des toxicomanes. Quant au Collège de la COCOF, il déclarait son intention d’évaluer les différents services de santé (services ambulatoires, santé mentale, maisons médicales, centres de lutte contre les toxicomanies, centres de planning familial, etc.), de renforcer le rôle des médecins de première ligne et la prévention, de développer la démarche d’action communautaire et le travail en réseau, d’améliorer l’intégration des soins, et de favoriser une prise en charge la plus précoce des toxicomanies et la diminution des risques.

Quelle évaluation ?

On le voit : les politiques menées en matière de santé sont très dispersées. Il y a donc des enjeux de cohérence, de modes de financement, et de lisibilité du champ de la santé et du social, devenu trop complexe pour l’usager comme pour le professionnel.
En matière de personnes dépendantes, il apparaît que le choix du cadre de vie est souvent contraint par des coûts trop élevés et par l’insuffisance de l’offre. Les différents services à domicile sont bien souvent impayables dans leur totalité. Le contingentement des heures d’aide familiale ne permet pas un service équitablement réparti suivant les besoins des personnes. Quant au prix moyen d’une solution d’hébergement, il doit souvent être partiellement financé par la famille ou par le CPAS. L’insuffisance du contrôle des coûts et donc des prix et des suppléments demandés aux résidents des maisons de repos ajoute au problème. Tout cela justifie qu’une assurance autonomie financée par la solidarité de tous soit organisée au niveau fédéral, et qu’une telle décision soit prise dans les mois qui viennent, à l’issue des négociations communautaires.
Si le nombre d’hébergements de court séjour s’est accru, il manque de structures alternatives d’hébergement et de solutions d’attente ou de répit. Les solutions de soutien aux proches sont encore peu développées et chacune offre une couverture insuffisante des besoins. Par ailleurs, certaines initiatives ne sont pas encore encadrées par des normes légales de qualité. Parfois, la concurrence entre réseaux et entre opérateurs empêche les coopérations utiles, alors que ces coopérations sont cruciales, surtout dans les sous-régions rurales ou mal desservies.
La qualité des conditions de travail et d’emploi comme la qualité des services et des conditions d’hébergement ne bénéficient pas d’un contrôle suffisant dès lors que le personnel d’inspection est trop peu nombreux. Sont mis en concurrence des opérateurs qui n’offrent pas les mêmes garanties de qualité : des services agréés souvent multifonctionnels ou intégrés dans un réseau et organisant la formation continue de leur personnel et l’évaluation de la qualité, des professionnels indépendants, et des services purement privés à objectifs commerciaux. La concurrence est déloyale du fait que les pouvoirs publics ne financent pas spécifiquement les démarches de qualité. En outre, lorsque la coordination et la continuité ne sont pas organisées de façon centrale, le réseau qui se constitue autour du patient n’offre pas toujours les garanties que celui-ci serait en droit d’attendre. Au vu des multiples partenariats plus ou moins formels qui se mettent en place, on peut douter que les patients et leur entourage aient toujours accès à une information appropriée. En particulier, il y a un défaut de coordination en santé mentale en ce qui concerne la prévention et les soins ambulatoires et à domicile. Enfin, il manque une véritable programmation mettant en œuvre, dans toutes les politiques, une approche transversale de prévention et de promotion de la santé, qui détermine les objectifs, les priorités et l’affectation des ressources. Car beaucoup d’affections sont évitables ou pourraient être retardées ce qui serait un moyen important de réduire la trop forte inégalité sociale d’état de santé.

Enjeux

Il est nécessaire d’investir plus dans la promotion de la santé et dans la prévention. Les services et institutions de santé doivent avoir pour objectif d’éviter les problèmes de santé, et d’en retarder ou limiter les effets sur le bien-être, tout en cherchant à réduire les inégalités sociales de santé dans le respect des personnes soignées. Le MOC demande que les politiques adoptent une approche sociale positive du vieillissement, et veillent à ce que chaque personne ait le droit de choisir sa manière de vivre la dernière partie de son existence. Dans cette optique, la formation de base des professionnels de santé doit comprendre une information sur le vieillissement, ses pathologies et l’importance de l’écoute et du dialogue.
Les besoins sociaux et sanitaires ne sont pas assez rencontrés. Les gouvernements doivent donc s’y atteler, ce qui permettrait en outre de développer l’emploi dans les services non-marchands publics et associatifs (soins aux personnes âgées, aides et soins à domicile). Ces emplois doivent être de qualité. Les services doivent aussi répondre à des critères de qualité régulièrement contrôlés via les services d’inspection et le suivi des constats dressés. Les subventions doivent suivre l’évolution des coûts salariaux et les exigences de qualité, et il faut assurer une meilleure répartition des professionnels, services et institutions de santé sur le territoire au départ d’un cadastre.
L’accessibilité financière à ces services devrait être renforcée grâce à de meilleurs ou de nouveaux remboursements INAMI, et à une assurance autonomie fédérale 3. En attendant, dans la mesure du possible, Régions et Communautés doivent relever leur subsidiation pour ce qui ressort de leurs compétences et éventuellement offrir un soutien financier aux personnes.
Le MOC demande de limiter drastiquement l’usage des titres-services à leur fonction initiale (aide ménagère à domicile : nettoyage, lessive et repassage, petits travaux de couture occasionnels et préparation de repas). Les titres-services ne peuvent se substituer aux services sociaux ou de soins aux personnes, qui doivent offrir toutes les garanties de professionnalisme, de qualité, et de sécurité nécessaires. Les autorités devraient par ailleurs assurer l’égalité de traitement entre secteur public et associatif, et privilégier la coopération et la complémentarité au service des usagers, dans l’esprit de la charte associative.
Un autre enjeu pour l’avenir est de programmer un développement des services et institutions qui épouse l’évolution de la population des sous-régions et, notamment, le rythme de vieillissement de leur population, afin de maintenir voire d’augmenter le taux de couverture des besoins par des services de proximité non-marchands. Le besoin actuel de soutenir puis de relancer l’activité et l’emploi est une opportunité pour les gouvernements de soutenir financièrement les services, résidentiels ou non, qui doivent renouveler ou rénover leurs équipements et infrastructures, et de les aider à investir dans les économies d’énergie. Enfin, il faut remédier au manque de lisibilité du champ sociosanitaire par sa simplification, une vision intégrée et une approche plus concertée entre secteur public et associatif, et une meilleure information de la population.

Hébergement

En matière d’hébergement des personnes âgées ou handicapées, il convient d’apporter un soutien aux efforts des institutions pour améliorer la qualité, notamment par des incitants, et à travers l’intégration de cette dimension dans la formation du personnel. Il faudrait adopter une législation sur l’hébergement alternatif et la garantie d’un accompagnement ou d’un hébergement temporaire à toute personne en attente de placement. La maîtrise des coûts dans les institutions privées marchandes, en lien avec celle de la qualité, doit être évaluée. Dans des MR et MRS, il y a lieu de mettre en place des unités spécialisées dans la prise en charge des résidents désorientés, ainsi que le développement effectif des soins palliatifs en MRS. Afin de répondre aux besoins non couverts de la population des personnes handicapées, il faut une programmation pluriannuelle d’ouverture de nouvelles places en centres de jour et d’hébergement avec, en Région bruxelloise, priorité aux personnes se trouvant en situation de grande dépendance. Il faut également mettre en place des conseils de résidents dans toutes les institutions d’hébergement.

À domicile

En matière d’aide et de soins à domicile, il faut évaluer les besoins en court séjour, centres d’accueil de jour ou de nuit, gardes à domicile de jour et de nuit, et aide familiale, afin de développer les services là où ils sont insuffisants. Il faut aussi évaluer les besoins individuels de soins et d’aide à domicile, comme alternative aux quotas d’heures, et, dans l’attente, permettre un dépassement du plafond d’heures d’aide familiale pour les patients les plus dépendants. Un meilleur financement des heures inconfortables est également nécessaire.
Le MOC demande par ailleurs qu’on ne tienne plus compte des allocations d’intégration et d’aide à la tierce personne pour fixer l’intervention du bénéficiaire d’aides familiales, et qu’on instaure une réduction pour les revenus moyens. Parallèlement, il faut améliorer le statut de l’aidant sans nuire au développement de l’emploi ni induire le retour du modèle de la femme au foyer ; lui assurer un meilleur soutien par des services de type guidance ou solution de répit encore très insuffisants, trop coûteux et méconnus. Les coordinations de terrain doivent être mieux reconnues, et les opérateurs offrant un service plus diversifié et plus souple mieux soutenus.
Un accompagnement à domicile, financièrement accessible, des personnes ayant des problèmes de santé mentale doit être assuré par exemple par les services de soins à domicile en collaboration avec un centre de santé mentale ou un hôpital. Il faut aussi prévoir des structures d’accueil d’urgence là où elles font défaut. Un soutien particulier doit être assuré aux personnes âgées malades mentales et à leur entourage. Il y a lieu d’améliorer la coordination tant de la prévention que des soins de santé mentale ambulatoires et à domicile, en lien avec les services sociaux, ainsi que de renforcer le soutien et le conseil spécialisés. La réponse aux besoins en santé mentale doit être programmée en tenant compte des liens avec la pauvreté. Il faut assurer des services de transport pour les personnes malades ou handicapées, suffisants et financièrement accessibles, en particulier dans les régions rurales, et poursuivre les efforts pour permettre l’accès et l’usage des transports publics en toute sécurité.
Enfin, il faut renforcer le financement des services d’aide et soins à domicile afin qu’ils puissent répondre de manière plus souple aux attentes des familles et des personnes handicapées, notamment au travers du dispositif de budget d’assistance personnelle nouvellement mis en place.

Promotion et prévention

En ce qui concerne la promotion de la santé et la prévention des risques de santé, les actions et approches suivantes devraient être développées :
– un plan concerté avec les hôpitaux de réduction drastique des maladies nosocomiales ;
– une amélioration de la subsidiation des centres de service social, notamment mutualistes, pour faire face aux situations vécues par les personnes fragilisées socialement ou de par leur état de santé, ainsi que l’intégration de ces centres dans une politique cohérente à l’égard de ces publics. Un effort d’information des personnes défavorisées sur leurs possibilités en matière de remboursement et de réduction des frais de santé doit également être fait ;
– améliorer et harmoniser l’aide médicale urgente, afin d’établir le droit à la santé pour tous, y compris pour les sans-papiers ;
– développer les pratiques de dialogue entre professionnels et patients, ainsi que des actions de prévention et de promotion de la santé à travers l’éducation permanente en privilégiant les groupes défavorisés ;
– renforcer les campagnes de dépistage et d’information sur les vaccins (cancer du sein, cholestérol, tétanos, grippe…) ;
– prévenir l’obésité par des modes de vie et de consommation et des activités physiques ;
– mettre au point des mesures de médecine préventive pour retarder les déficiences dues à l’âge (bilan annuel, kinésithérapie, exercices physiques, etc.) ;
– renforcer les mesures d’information sur la contraception pour les jeunes, et les campagnes de prévention des MST, avec une attention aux différences sociales et culturelles ;
– favoriser la création de groupes de paroles pour les personnes touchées par certains problèmes de santé physique ou mentale tels que la dépression ;
– mieux informer sur les services disponibles en matière de prévention ;
– prendre en considération les différences socioculturelles afin que la prévention et la promotion de la santé soient également efficaces pour les milieux populaires, les populations d’origine immigrées et les personnes socialement défavorisées.
Étant donné le caractère multidimensionnel de la santé, il faut que toutes les politiques soient élaborées avec le souci de réduire les effets négatifs sur la santé et d’en développer les impacts positifs potentiels. Les mauvaises conditions de travail, la précarité de l’emploi, l’insécurité en matière de mobilité, la solitude et le manque de lien social, les pollutions, la mauvaise qualité des logements sont quelques-uns des facteurs négatifs sur lesquels il faut agir. Cela demande des actions dans la vie quotidienne pour améliorer la qualité de vie et lutter contre les situations sources de mal-être (dans les entreprises, les services publics, les logements sociaux, les maisons de repos…). Il convient enfin d’encourager les activités d’éducation permanente, la participation citoyenne et culturelle, des activités favorisant l’inclusion et le lien social, le respect et la considération mutuelle, en particulier au bénéfice des jeunes et des adolescents, des personnes âgées, des personnes handicapées et des primo-arrivants.



1. La COCOF est compétente pour les institutions monocommunautaires francophones de la Région bruxelloise et pour certaines matières qui depuis 1994 ont été transférées de la Communauté française.
2. La COCOM règle et gère certaines matières communautaires communes aux deux communautés linguistiques à Bruxelles et, en particulier, les institutions bicommunautaires.
3. Mettant fin aux situations engendrées par une assurance autonomie uniquement flamande ; particulièrement à Bruxelles (exemple : par souci budgétaire, des CPAS font pression sur des institutions pour se faire reconnaître dans le secteur bicommunautaire -COCOM- et sur des allocataires sociaux pour s’inscrire à l’assurance flamande).

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